【醫(yī)家】施維智
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關鍵詞】痰、頭部內傷、壓痛、瘀、敗血、頭痛、濕、惡心嘔吐、脈弦滑、苔白膩、瘀血、腎水、風火、虛、痛、痰濕蒙蔽、肝陽上亢、肝氣犯胃、風陽上擾、上盛下虛、風火上擾、頭暈頭痛、胃氣上逆、瘀血停滯、心悸不寧、心悸失眠、腎陰虛、苔薄白、惡血、昏迷、肝風、寒熱、風痰、健忘、脈濡、神疲、噯氣、陰燥、遺癥、血風、眩暈、頭暈、心悸、脾弱、燥、郁、
【內容】
周某，女，48歲。
初診：1979年4月25日。
主訴及病史：6個月前曾被人砍傷頭部二十余刀，當即昏迷，經搶救后蘇醒，然醒后至今時有頭暈、頭痛、惡心嘔吐、心悸失眠、神疲畏煩等癥，雖經治療終未見效。
診查：苔白膩，脈弦滑，頭部偏右傷處有明顯壓痛。
辨證：頭部內傷，瘀血停滯，敗血歸肝、風陽上擾，木賊侮土，胃失和降，痰濕蒙蔽，神明不安。
治法：活血祛瘀，平肝熄風，潛陽化痰，標本兼顧，以安神明。
處方：全當歸4.5g大川芎4.5g軟柴胡4.5g北細辛3g羚羊角0.3g（研末吞）雙鉤藤9g（后下）白菊花9g明天麻5g紫貝齒12g（先煎）石決明12g（先煎）白蒺藜4.5g香白芷4.5g廣藿香4.5g法半夏4.5g蔓荊子9g遠志肉4.5g
另：十寶丹3g以薄荷3g煎湯送服。
處治：頭部壓痛處外敷吊傷膏。
二診：1979年5月30日。前方藥經治月余，頭暈頭痛已減，頭部壓痛減輕，但仍見心悸不寧、夜寐難安、噯氣頻作諸癥。苔白膩，脈弦滑，此乃瘀血漸化，肝陽未平，木乘土位，胃失和降。治擬平肝潛陽、活血安神，佐以降逆。
處方：羚羊角0.3g（研粉吞）雙鉤藤9g（后下）白菊花9g白蒺藜4.5g紫貝齒15g（先煎）石決明15g（先煎）全當歸4.5g大川芎4.5g軟柴胡4.5g北細辛3g朱茯神9g遠志肉4.5g柏子仁9g靈磁石30g（先煎）代赭石9g（先煎）旋覆花9g（包煎）法半夏4.5g佛手片9g另，十寶丹3g以薄荷3g煎湯送服。外治，頭部壓痛處外敷吊傷膏。
三診：1979年7月11日。頭痛泛惡已平，心悸夜寐亦安，惟感體倦健忘。苔薄白，脈濡軟。瘀血已化，心營不足，腎水虛虧，木失涵養(yǎng)。當滋水涵木、養(yǎng)血安神，佐以和胃行中。
處方：大生地黃9g甘杞子9g白菊花9g全當歸9g大川芎4.5g桑椹9g朱茯神9g夜交藤9g遠志肉4.5g法半夏4.5g佛手片9g廣陳皮4.5g另，十寶丹3g以薄荷3g煎湯送服。處治同前。上方藥隨證加減調治4個月余，即恢復半天工作，氣候變化時稍感頭痛，服藥至1981年初痊愈而停，隨訪至今再無反復。
按語：施老認為顱腦損傷后遺癥屬頭部內傷范疇。頭部內傷，腦髓震動，必致氣血離經；離經之血即為敗血。李東垣先生曾言：“敗血歸肝”，木失條達，不僅可橫逆侮土，且可子病及母。故此施老提出：不論是肝氣犯胃，胃失和降，還是風火上擾，銷鑠腎水，其源皆在于肝，因而治療頭部內傷須以治肝為本，行氣化瘀以逐惡血。然古人又有氣有余便是火之說，肝失疏泄、氣機不暢，郁而化火；肝風夾火上擾，冒犯巔頂，則為眩暈疼痛；木氣橫逆，痰濕內生，而見惡心嘔吐；風痰相搏，清竅蒙蔽，神明何安？對此，施老認為治療初期需平肝潛陽以熄風火，化痰開竅以安神明，方為標本兼顧兩全之策。方中以柴胡、當歸、川芎、十寶丹諸藥行氣活血、祛瘀生新，羚羊、鉤藤、菊花、天麻、白蒺藜、紫貝齒、石決明平肝潛陽、清熄風火，以藿香、半夏和胃燥濕、化痰和中，白芷、蔓荊子、細辛三藥治巔頂之疾、解頭目諸癥，遠志豁痰開竅，又可兼以寧心安神。同時施老認為，頭部內傷或是肝強脾弱、胃氣上逆，或是肝陽上亢、腎陰虛虧，皆為上盛下虛之證，當以辛散之、以苦降之，分清別濁，將瘀血風痰病理產物清泄于外，氣血津液人身精微留存于內，上逆之肝陽胃氣歸攝回原，潛伏之腎精脾氣上輸于腦。根據這一思想，施老在臨診時常以清濁為界，升降為樞，辛開苦降，寒熱并用，補瀉兼施，內外同治。如一診方中以羚羊配細辛取寒溫并用息風止痛；二診中以柴胡佐代赭石辛開苦降而疏肝和胃；三診中又以陳皮合生地補瀉兼施、滋陰燥濕。施老處方用藥皆注意不偏勝偏衰，以免影響人體臟腑氣血陰陽的平衡和協(xié)調，所以一診、二診中施老雖應用了大量平肝降逆重鎮(zhèn)之藥，但降中有升，方中的柴胡、細辛、藿香等辛香升散之藥即為例證。方中更以薄荷煎湯送服十寶丹，也是取薄荷輕清宣通上達頭目之意。三診之后諸癥得平，虛象已露，施老即予調補兼施，滋水涵木，但仍佐以和胃運中之品，以防呆滯，正體現(xiàn)了施老的上述學術思想。附：十寶丹的藥物組成：冰片、雄黃、血竭、麝香、當歸、制香附、制乳沒藥、硇砂、炒兒茶、紅花（上藥細末和勻）。吊傷膏的藥物組成：生川草烏、生大黃、甘松、紅花、白芷、當歸、生山梔、山柰、王不留行子、樟腦、天花粉、姜黃、赤芍、制香附、制乳沒藥、血竭（上藥研細末用蜜糖和酒調成糊狀）。