【醫(yī)家】孔繼菼
【出處】孔氏醫(yī)案
【關(guān)鍵詞】痢、身熱、脈大、外感、虛、下痢、脈細、久痢、濕熱、聚、嘔噦、傷寒、虛寒、積、陰虛、痢疾、口燥、滯下、燥、吐、津液不足、里急后重、惡風(fēng)寒、實熱、羸瘦、無汗、汗出、腹疼、發(fā)熱、脈浮大而數(shù)、痛、脈細而數(shù)、腸胃如焚、飲食不進、奄奄一息、五心煩熱、陽明病、食則嘔、小便長、噤口痢、腹脹、久病、煩躁、多言、后重、腸澼、惡寒、舌干、中氣、燥熱、有汗、泄痢、下利、畏風(fēng)、微熱、氣虛、頭重、利止、熱癥、自愈、熱毒、不飲、逆氣、內(nèi)熱、脈數(shù)、濕、
【內(nèi)容】
客問于予曰：君辨痢疾脈大身熱之治，既聞命也。反而言之，若下痢不止，而脈細皮寒，則如之何？予曰：此在《內(nèi)經(jīng)》五虛之屬也。經(jīng)曰：五實死，五虛死。脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶瞀，此謂五實；脈細，皮寒，氣少，泄痢前后，飲食不入，此謂五虛。其時有生者，漿粥入胃，泄利止，則虛者活。身汗，得后利，則實者活。此經(jīng)之明訓(xùn)也。以此參之，可以知此癥之治法矣。曰：請悉言之。予曰：脈細皮寒，非下痢之脈癥也。細為氣衰，寒則陽微。氣衰陽微，已不能變?化水谷，蒸血聚液，何得復(fù)有痢癥？痢而有此，非見于久痢之余，則得于大病之后，皆至虛極危，十不保一之癥也。何也？痢本內(nèi)積有余之癥，非不足之所生也。惟久痢之余，精氣內(nèi)奪；大病之后，臟氣不守，是以脈細皮寒，猶然下痢。此時惟一補法，經(jīng)曰：形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。擇氣味具醇之品，酌輕重而并進之，痢得止，猶有轉(zhuǎn)機，痢不止，補亦難為矣。若更泥補增滯，與一切疑實疑虛兼癥，則萬無一生。此間不容發(fā)之候，無俟遲回觀望從容嘗試者也，曰：脈細皮寒，為虛已甚，尚有何實之可疑？予曰：不然，吾固見有疑者。向在糧艘，一少女患痢，逾半載矣，其父抱以就診。脈細皮寒，形體羸瘦。以其目尚有神，飲食能進，治以附子理中湯，加歸、芍、云苓之屬。一劑痢減，再劑而飲食倍進，痢全止矣。附舟有趙姓者，同幫之常醫(yī)也。謂予曰：此治非愚所及，亦非愚所敢用。問其故，曰：此雖久痢，水谷錯雜之中，紅白始終不斷，敢謂濕熱已盡乎？小便甚少，濁而有滓，敢謂膀胱無火乎？ 口燥喉干，時時作渴，敢謂膈上不熱乎？現(xiàn)在盛暑炎天，姜附之熱，似在禁例，此尤愚所必不敢用者，君可謂有膽有識。予曰：人身一小天地也。盛夏之時，陽在外，陰在內(nèi)，臟腑方苦無陽，姜附有何畏忌？以夏月而禁姜附，設(shè)冬月有伏溫之疾，亦將置芩連不用乎？藥分四時，理之大概，此不容偏執(zhí)不化者也。其余諸癥，亦宜分別觀之。夫痢紅白滯下，濕熱兼盛之病。當其盛也，水谷入口亦變紅白；及其衰也，或為溏糞，或為糟粕。茲以久痢之故，水谷不能復(fù)變，脾胃之虛寒已極，濕熱可謂無余矣，而猶不斷紅白者，陽陷不能復(fù)升，陰虧不能復(fù)守，臟氣下溜，勢成不返，大腸之垢盡，而脾臟之精華，亦被轉(zhuǎn)挹旁吸而下，此所以水谷之中兼見紅白，其實似痢而非痢也。五液注下，而命隨之，而猶以為未盡之濕熱，可乎？小便滯濁而少，極似膀胱有火，而在此女則不可以火論。經(jīng)之言手太陰也，氣虛則溺色變。夫小便由氣化以出者也，氣化盛則小便長，氣化衰則小便短；長則多而澄清，短則少而渾濁；少極濁極，遂令其中無物而有物，非滓而似滓。此正肺氣上?衰，腎氣下竭，陽不能薰蒸，陰不能浸潤，以致膀胱零星之津，帶胞宮之濁陰以出，虛寒不固之甚者也，而猶以為火，然乎？不然乎？口燥喉干而渴，極似膈上有熱，而在此女則不得以熱論。方書之言渴也，本有熱盛消水，與津液不足之兩途。熱盛消水屬實熱，津液不足即虛寒。試思此女之津液，足乎？否乎？ 胃腑為生津之源，水谷且不能化，豈能化津以上行？大小腸為運津之主，脂垢且不能留，豈能留津以上奉？內(nèi)水不足，不得不借外水以自潤，而外水方入，又復(fù)由胃注腸，汩汩而去，正如開障決堤，下流順而上流立涸，此所以口燥舌干，時時作渴也。而猶以為膈上之熱，則誤之甚者也。大抵此癥之虛寒，不必以其兼癥為斷，也不必以其久痢為斷，直以其脈細皮寒為斷。而脈細皮寒之中，又以脈細為主斷。假令其脈細而數(shù)，數(shù)且有力，雖久痢皮寒，其中定有伏熱，便少、口燥等癥，又當別論矣。惟其脈細而無力，是以毅然遂用姜附。滹沱蕪蔞之饑寒，非鄧公薪火，馮公粥飯，則漢室難言中興矣。此至平至穩(wěn)之治，酌乎癥，合乎脈，而亦不悖乎時令，豈別有神識，而渾身是膽也哉？趙姓乃稱善。此即疑虛疑實之確癥，予向日曾有是辨，君固以為疑，有何可疑乎？客乃喟然嘆曰：疑也有理，而今而后，吾乃知認癥之真未易也。
客謂予曰：痢之一癥，吾今識之矣。初痢多屬實熱，久痢多屬虛寒，其中有脈大身熱，脈細皮寒，古人所稱為難治者，得君之論，亦可通其變而濟其窮，誠仁人君子溥利之言，嘉惠天下之苦心也。此外，尚有噤口一癥，為害最烈，請更詳之。予曰：噤口痢癥，病情治法，俱詳于方書，循途守轍，可以應(yīng)世。予所論者，古人之所略也，此癥何庸多言？曰：遵方用藥，往往不效，何也？予曰：方必盡遵則泥矣。病殊人殊，豈容執(zhí)一？雖然，不效之故，慎勿咎方，非方之不效，亦其法有未備也。無已，請為君言其法。夫噤口之痢，毒氣上壅于胃口，其熱也如蒸，其沖也如沸。得食則嘔矣，得飲則嘔也，而況于藥之苦口。不食且噦也，不飲且噦也，而況于藥之入咽。時醫(yī)于此，不思委婉善治之術(shù)，而但曰：此某證，宜某方。急藥以服之，藥未盡?而胃己上翻，絞姜汁以平之，姜未下而氣已上逆。一劑不效，則傍徨慮矣，再劑不受，則悠然退避而去耳，天下有不壞之病乎哉？且夫鄉(xiāng)曲偏壤之地，得藥為難，富貴驕逸之家，服藥不順。一藥嘔而更市，動逾旦夕，更市更嘔，時屢曠而不容其俟矣。一劑噦則再服早議改方，再服再噦，方屢改而失其宗矣。夫噤口至急之癥也，其一定不易之治，又非可以朝涼而暮溫也。屆至急之勢，待不及之援；舍一定之效，冀難必之益，以此圖功，和緩不能。吾于此癥，嘗熟思而深計之，又屢試得效焉。非別有移情變志，神奇不可測之秘也，重劑而輕投，急藥而緩進，何也？噤口之嘔噦，萬萬不容不止，又萬萬不能遂止者也。取對癥之藥，煎之使盈升盈斗，進之止一合半合，即令入口即吐，而未服者尚多也，不旋時而又進矣。繼進而又吐，而未服者仍尚多也，旋時而又進矣。進進不已，而藥之入口者，漸吐漸緩，漸緩漸止，不覺而胃氣頓開，食物并受矣。蓋藥汁雖出，而有余不盡之氣味，流連喉間，熏炙胃腑，猶能解散其熱毒，而降抑其逆氣故也。顧非使其氣味相續(xù)而不絕，豈能勝病奏功如此哉！且夫人情不可強也，定見不可岐也。誰非畏藥之人，多儲而少進之，俾知嘔噦之不能遂平也，則時嘔時噦而不患其苦。誰是知藥之士，少進而多儲之，俾知嘔噦之止有此治也，則頻嘔頻噦而不疑其非。此方外之法，治中之理，古人所未及著也，而今人之所未及察者，聊以補噤口一癥之缺。至于藥中品味，則遵古而變通之，是在臨癥之斟酌，不容以一言定也已?？驮唬荷?，此真閱歷之言。君用此法，治幾人矣？予曰：是難遍舉。有高姓者患此癥，嘔噦連綿，痢下甚窘，其脈大而數(shù)。方用芩、連、大黃、歸、芍、枳、橘之屬，令市二劑，多煎頻服。至劑半而嘔止矣，又半劑，痢亦漸止。后高姓之弟，病癥如其兄而少緩，疏方亦二劑，服至半劑而嘔止，藥盡而痢遂全瘳。又予從甥，孩提也。下痢嘔噦，如法治之，嘔噦止，而予適他往。數(shù)日復(fù)返，則痢大下矣，兼之五心煩熱，肛門不閉。蓋嘔止之后，飲食雜進，厚味助其熱邪故也。急與清理，痢減熱退，乃以補中益氣湯服之，數(shù)劑，肛門乃收。其他?不必悉述也，姑存此法，以告世之知醫(yī)者可矣。
痢疾一癥，古人言之詳矣，或純或駁，無暇遍議，惟稱脈大身熱為難治，后人遇此遂多退諉，不知此非古人之定論，亦其見有未及也。經(jīng)之言脈也，曰：大為病進。仲景之言下痢也，曰：脈大者為未止。夫謂為病進，謂為未止，非謂其難治也。重以身熱之故，遂確然斷以難治，古人誤矣。然斷以難治，亦非謂其不可治也，若曰治之較難已耳。以難治之故，遂退諉而不治，今人抑又誤矣。蓋嘗思之，脈大身熱，外感之脈癥也；紅白滯下，腸胃之實積也。腸胃有積，自病腸胃，使其聚而不出，其邪氣之沖越橫行，容或有脈大身熱之時。若已變而為痢，降而得下，則幽門魄門一帶，實積之去路，即是邪熱之出路。一竅得通，濁氣共湊，復(fù)何得沖越橫行，蒸騰于肉腠，浮溢于經(jīng)絡(luò)，而令脈大身熱乎？既以脈大身熱，又何以知其必非外感，而歸之痢之一癥乎？且夫痢與外感，恒有之癥也，亦非必不相兼之癥也。恒有者而可以相兼，則又烏知其痢之時不適逢外感，表邪與里邪并盛，而后脈大身熱乎？又烏知其脈大身熱之時，非已有外感表邪觸動里邪，而后因而下痢乎？此其故皆不可知也，而但曰痢云乎哉！竊以為遇此癥者，不可心畏其難，只當表里兼治。身熱，表癥也，則清其在表之熱；下痢，里癥也，則攻其在里之滯。長沙之大柴胡，河間之通圣散，皆可仿佛其意而用之。若專從痢治，里癥退而表熱內(nèi)陷，搏聚血液，復(fù)蒸為稠粘濁穢，魚腦豬肝之形，則愈下愈多，反成源源不絕之勢，而難治者，真難治矣。夫傷寒之有表里癥也，必先解表，而后攻里，恐表鴉之內(nèi)陷也。表邪內(nèi)陷，即成里邪。里邪害重，表邪害輕。傷寒慎之，痢疾何獨不然？或曰：脈大身熱，似乎外感，然外感亦必有兼癥，若無頭身疼痛、畏惡風(fēng)寒等情，亦可謂之外感乎？予曰：痢之重也，腸胃如焚，腹疼，里急后重，諸苦同時并見，里氣失其常度也。里氣既亂，表氣亦因而不治。此時既無外感，周身亦無恬適之處，特不必其脈大身熱耳。及乎風(fēng)寒一至，不治之表氣不能御之于外，既亂之里氣不能拒之于中，腠理一透，乘虛直入，如水流?濕，如火就燥，不旋踵而兩邪接壤，合同而化，盡現(xiàn)熱癥，何必復(fù)徘徊關(guān)外，而為頭身疼痛，畏惡風(fēng)寒諸癥乎？夫觀理必求其通，論事勿拘于常。吾非謂痢之必有外感也，謂夫脈大身熱近于表，而不近于里也。第以理論，里病者必累其表，茍無脈大身熱之驗，即頭重身疼，畏風(fēng)惡寒，謂之非外感，可也。表病者終歸于里，既有脈大身熱之癥，即頭身不疼，風(fēng)寒無畏，謂之無外感，亦不可也。予以外感之恒例求之，泥矣?；蛟唬翰蝗?。脈大，陽明脈也；身熱，陽明太陽癥也。痢本胃府大小腸之病，即手太陽、手陽明與足陽明病也。足之陽明主肌肉，而手之太陽陽明通主一身之津液。痢之重者，其熱由腑而迄于經(jīng)，以致肌肉蒸燒，津液沸騰，故脈為之大，而身為之熱也，必以外感之表癥當之，斯為泥。予曰：誠如斯言，吾亦謂脈大身熱即太陽陽明之癥，顧不知太陽陽明之行于人身也，將謂之里乎，抑謂之表乎？必謂之里，是太陽陽明與腸胃為一也，古人何以分經(jīng)臟？若謂之表，則腸胃自腸胃，而太陽陽明仍自太陽陽明也，何得混同論治乎？蓋人之一身，軀殼之內(nèi)皆里也，軀殼之外皆表也。以下痢之故，而熱現(xiàn)于表，其熱之盛也可知。此時無論有感無感，而一用外感之法，撤其熱從外散；一用內(nèi)治之法，清其邪從內(nèi)去，表里分消，轉(zhuǎn)眼可愈。較之治內(nèi)遺外，坐令在經(jīng)之熱，循循內(nèi)歸，蒸血聚液，為痢不已者，其難易得失何如耶？是既脈大身熱之本非外感，亦當以外感之法治之矣，而況于實有外感者乎？或曰：是則然矣。設(shè)久痢不已，形體羸瘦，而脈大身熱，亦將從外感治乎？既有外感，容可以發(fā)散之藥耗其血液乎？予曰：是又不然。吾嘗遇此癥矣，治之以養(yǎng)陰之劑，而酌加淡澀以固其腸。蓋久痢而脈大身熱，由于血液內(nèi)涸，因而孤陽外浮。其脈雖大必無力，其身雖熱必不甚，陰虛之確癥也。初痢而脈大身熱，明是表里同病，因而陽邪四熾，其脈之大必有力，其身雖熱必不甚，陰虛之確癥也。初痢而脈大身熱，明是表里同病，因而陽邪四熾，其脈之大必有力，其身之熱必甚重，邪實之明征也。邪實之于陰虛，有余不足之分，判若霄壤，治法豈容一例？惟陰極虛而?邪又太實，則久病之軀，不慎風(fēng)寒，真盧扁之所畏矣。顧此乃自不用命者之所為，幾見痢之有此癥哉！若初痢而脈大身熱，自是常事，直可指揮奏功耳?；蛘埰潋?。予曰：向在曲阜，從弟向黎患痢，一晝夜數(shù)十行，里急后重，內(nèi)癥甚迫，其脈浮大而數(shù)，身熱有汗。予以柴、葛、荊、防、芩、連、歸、芍、大黃治之。顏丈友廬見方疑曰；高手也，何方之雜？向黎曰：此所謂高也。取藥服之，二劑而愈。予少女患痢，脈大而勁，身熱如火。予曰：此癥表重于里，急于發(fā)散，擬表解再治其痢。一劑得汗，表熱退而痢亦止矣。又鄧姓者，年逾七十，患痢月余，脈大身熱。予于方中，君歸、芍，臣荊、防，少佐芩、連，使以陳皮，數(shù)劑亦愈。又聞友人言，趙姓某，久痢不痊，延醫(yī)診視，以脈大身熱辭不治，卒以痢死。使其以陰虛之法，少加表藥以治之，烏在其必死乎！古人有未見到之言，而后人奉之，遂以誤天下，此予之汲汲有是辨也。
王太學(xué)牖民。性嗜飲。癸丑之冬，孫殤，飲愈甚，往往竟日不食。月余，遂病瀉，發(fā)熱尤甚。延醫(yī)診視，許以可治，服藥七劑，病愈加，晝夜無度，醫(yī)乃辭去，諄請，不復(fù)治。子弟倉皇治木。于甲寅之元日，飛輿延予，來者，予甥也。辭不獲，遂于次日往。其瀉愈極，一晝夜三百余次矣。肛門不閉，時時澼出，色紅而氣穢，腹中疼熱，飲食不進，兼之燥擾，奄奄一息。診其脈，沉數(shù)而短，猶能鼓指。予曰：此傷寒之協(xié)利也。惟作痢治，是以日重。今外邪已入里，表熱猶未盡退，邪之入于臟腑者，以脈覘之，猶竄擾不定，隱隱有欲出之勢，蓋已入與未入之邪，其氣猶相通也，若不導(dǎo)使汗解，勢必并未入之表邪，盡歸而聚于腸胃，數(shù)日之間，臟腑潰敗矣。及今為之，已失之晚，何曩之不早圖也？索視前方，皆姜、附燥熱之品，予乃大駭。隱思痢疾門中，亦無此等治法，何況傷寒協(xié)熱？以其病死生未定，不便明言，乃重與芩、連、芍藥等清其里熱，而加柴、葛導(dǎo)邪外散。其夜，利下十余行，疼熱大減。會楊君靜存至，予與酌議汗法。靜存曰；逆流挽舟，良亦不易，然不如此不能愈此癥，宜以重劑連進之。乃加減倉廩散，?重用清熱解表之藥，連進二劑。次日，楊君歸去，再用前藥，病人已汗出身涼，表邪盡解矣。是日飲食亦進，利下六七次而已。牖民弟，予姊丈也，喜問予曰：君何以知此癥為外感？予曰：一辨之于脈，一參之以癥。仲景脈法，來大去小，名曰覆，為癥在表。夫來大去小之脈，若在浮部，即浮脈也，此惟邪已內(nèi)陷，故脈在沉部，然沉數(shù)之中，間見鼓擊，即外邪發(fā)露之端倪。所以然者，外邪菲他，風(fēng)寒之厲氣而已。夫風(fēng)寒之厲氣，天地之厲氣也，陷于人身，必不能與臟腑之真氣協(xié)同為一，故其行于內(nèi)也，攻沖擾亂，臟腑為之不寧；其現(xiàn)于脈也，搏擊鼓動，脈象為之一變，特其變在幾微之際，而其象在隱顯之間，若非息氣凝神，早已隨指混過，古人之不輕言脈，蓋為此也。至如痢之一癥，自來無此瀉法。夫痢之起也，濕熱聚于腸胃，并腸胃之脂膏，結(jié)為一處，故其下也，為腹疼、為里急、為后重，古人謂之腸澼，又曰滯下，蓋言遲也。下而遲，則一晝夜百余次，已無止息時矣。乃者至三百余次，豈其痢獨加重，外邪逼之也，夫人身之臟腑，不容外邪者也，外邪之入里，又不安于臟腑者。其所以入者，在表失散，不得不乘虛內(nèi)歸，歸而入于臟腑空虛之處，其游行鼓蕩之性，又將自尋出路，于是此不能容，彼為能安，兩相格拒，而已聚之濕熱，已結(jié)之脂膏，乃擁擠直下，不復(fù)遂其粘著遲滯之性也，此所以一晝夜三百余次也。且凡下痢身熱，未有不兼表癥者?！秱氛撛疲合吕}數(shù)，有微熱汗出，今自愈。謂表癥已解也。設(shè)復(fù)緊，為未解。緊脈無汗，故為未解也。令此癥之起也，明明有發(fā)熱、無汗之表癥，兼之煩躁、面赤，其感正復(fù)不淺，其所以下痢者，濕熱久已結(jié)成，適當外感之會，正逢其下痢之會也。然感自感，而痢自痢，兩邪未合，其熱猶不甚重，迨治里而遺表，而又燥藥以傷其液，熱藥以助其焰，由是內(nèi)熱熾而外達，表熱吸而內(nèi)就，翕然歸一，而協(xié)熱之痢乃成。參之脈，辨之癥，并非單一痢病，安得不識而為外感乎？曰：令外邪已解，痢自當止乎？抑猶有需于藥力乎？予曰：痢自當止，然非藥不可也。蓋此癥之來也重，因悲傷而縱飲，因縱飲而廢食，此則三四十日間，親?族朋友之慰勸者，必不第以酒為事。夫養(yǎng)生之物，五谷其主也，谷養(yǎng)不充，而五辛六畜偏駁不純之味，日雜然與酒并進，脾胃乃受其傷矣。脾傷而不能化物，胃傷而強之使容，遂至停而為積，釀而為痢。其中由胃腑而小腸、大腸、廣腸，曲折回薄之處，無非含垢納污之區(qū)，保此數(shù)日之前，遂已瀉盡無余乎？就使已盡，脾胃之正氣久虧，豈能遽復(fù)？腸中之脂液已變，豈能不下？況中氣之下溜方順，飲食入胃，即不變而為痢，亦未必留以實腸，此時不借藥力，而望痢之自止也難矣。特外感之解，痢亦不甚，當不至有傷生之憂耳。姊夫曰：病不傷生，遲速何害？遂懇坐治。予為往返調(diào)理者二十余日，病乃全愈。又兩月，乃壯健復(fù)其常云。