【醫(yī)家】李克紹
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】嗜睡、虛、不解、多臥、行遲、陰虛血燥、大便干燥、小便赤澀、脈沉實、舌淡紅、腎陰虛、嗜睡癥、便秘、滿悶、脈滑、下午、胸悶、虛熱、噎塞、失眠、燥、
【內(nèi)容】
孟某，女，42歲。
初診：1984年3月5日。
主訴及病史：2個月來，每晚在7時左右出現(xiàn)嗜睡，不能自制，沉睡1小時左右便醒，醒后一切如常。每次不管是談話，還是干活，均可和衣坐著而睡，時間從未錯過戌時。患者曾試圖趁嗜睡證發(fā)作之前早睡，以作糾正，但取臥位后反不能入睡，導(dǎo)致徹夜難眠。亦曾服過治療嗜睡證的單方、驗方，都未取效，于3月5日由人介紹，請予施診。
診查：察其形體略胖，舌淡紅瘦癟，脈沉實稍數(shù)。詢知有大便干燥史，幾個月前曾有一段時間感到胸悶，余無異常。
處方：生地9g 熟地12g 當(dāng)歸9g 升麻6g 枳實9g 炒杏仁6g 陳皮9g 甘草6g紅花6g 白蔻仁6g 生姜3片水煎，下午2時服，每日1劑。1劑藥進(jìn)后，當(dāng)晚未發(fā)作嗜睡，僅在7時許稍有困意，但已能自己抑制。藥進(jìn)4劑，嗜睡癥基本痊愈，困倦感亦向后延至9時左右。察舌質(zhì)如前，脈滑稍數(shù)。前方去白蔻，加白芍9g，細(xì)辛1g，服法如前。
二診：3月15日。上方藥服3劑，嗜睡、困倦等癥均已消失?；颊咦肥鲞^去經(jīng)常數(shù)日不大便，是無便意，大便雖較硬而不是大便困難，胸部時有滿悶感。前方加理肺降氣藥。
處方：生地9g 熟地12g 炒杏仁9g 當(dāng)歸9g 炙甘草6g 升麻3g 枳殼6g 紅花6g紫菀9g 蘇梗6g 生姜2片上方藥共服4劑，痊愈。
按語：余治此病，認(rèn)為必然與衛(wèi)氣的循行有關(guān)。衛(wèi)氣晝行于陽則寤，夜行于陰則寐；行陽行陰，是睡或醒的關(guān)鍵所在。但衛(wèi)氣由行陽轉(zhuǎn)入行陰，或由行陰轉(zhuǎn)入行陽，也有一個交換時間，這個交換時間，一是在平旦，一是在日入，故《靈樞?營衛(wèi)生會》曰：“平旦陰盡而陽受氣矣”，“日入陽衰而陰受氣矣?！边€要說明的是：衛(wèi)氣的內(nèi)外出入，雖然與時辰有關(guān)，但其或出或入的順利與否，則又與人體的內(nèi)而腸胃臟腑、外而皮膚分肉有關(guān)。也就是說，腸胃等內(nèi)臟正常，皮膚分肉滑利，衛(wèi)氣的出入就順利，否則衛(wèi)氣的出入就困難。所以《靈樞?大惑論》說：“人之多臥者，何氣使然？岐伯曰，此人腸胃大而皮膚〓，而分肉不鮮焉，腸胃大則衛(wèi)氣久留，皮膚〓則分肉不解，其行遲。夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉枺剐杏陉?。故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。腸胃大則衛(wèi)氣久留，皮膚〓，分肉不解則行遲，留于陰也久，其氣不精則欲瞑，故多臥矣。”由此可見，衛(wèi)氣運行的通道，不管是臟腑還是皮膚分肉，只要艱澀而不滑利，就可以改變衛(wèi)氣運行的常度。如何治療衛(wèi)氣運行失常？《靈樞?決氣》論及治療失眠證時說：“調(diào)其虛實，以通其道，而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽以通，其臥立至?！薄耙酝ㄆ涞馈?，“陰陽已通”，都說明營衛(wèi)運行之道的通暢與不通暢，是寤或寐是否正常的關(guān)鍵。本患者的突然性嗜睡，是可以用衛(wèi)氣運行失常來說明的。日夕是衛(wèi)氣由行陽轉(zhuǎn)入行陰的關(guān)鍵時刻，午后7時，正是申、酉之交，日夕之時?！鹅`樞?順氣一日分為四時》說：“日入為秋”，“夕則人氣始衰”?！端貑?生氣通天論》說：“日西而陽氣已虛，氣門乃閉，是故暮而收拒。”以上這些文獻(xiàn)都有力地說明，申酉之交出現(xiàn)突然性嗜睡，是衛(wèi)氣由行陽將要轉(zhuǎn)入行陰的外在反映。本患者陰虛血燥，大便常秘，清氣當(dāng)升而不升，故嗜睡不能自制，濁氣當(dāng)降而不降，衛(wèi)氣行陰之路也不暢，因此倏間又醒。申酉是陽氣已虛之時，此時嗜睡不能自制，說明衛(wèi)氣已有下陷之勢，故方中用升麻以助其升；又因腎陰虛，肝血燥，衛(wèi)氣行陰之道澀，故從滋陰養(yǎng)血、升降陰陽著手，擬就本方。本方的基礎(chǔ)是通幽湯，方中有升麻以升清，以防衛(wèi)氣按時而下陷，又加入枳殼之降，以“通其道”，使降者按時而降。加白蔻仁者，是寬胸散結(jié)，以利升降；加杏仁、紫菀、蘇梗等是調(diào)肺氣，既可改善便秘以利于降濁，亦有助于衛(wèi)氣的運行，因為肺主諸氣，衛(wèi)氣行陰行陽，亦必與肺氣攸關(guān)。以升降陰陽法治療睡眠失常，并非我的創(chuàng)見。《圣濟(jì)總錄》之坐拏丸，亦系升降并用法，該方主治膈上虛熱，咽喉噎塞，小便赤澀，神困多睡。方為：坐拏草、大黃、赤芍、木香、升麻、枳殼、黃芪、木通、麥冬、酸棗仁、薏苡仁，等分為末，蜜丸如梧子大，每服20丸，麥冬湯下。本案中升麻、枳殼并用，就是取義于此方。