【醫(yī)家】杜懷棠
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】燥、痛、干燥、腫脹、口燥咽干、下冷、口干、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、目澀、口咽干燥、足關(guān)節(jié)痛、心煩、痹、脈沉細(xì)無力、關(guān)節(jié)腫痛、舌紅苔薄、氣陰兩虛、屈伸不利、關(guān)節(jié)疼痛、大便溏薄、舌質(zhì)暗紅、食少納呆、肢倦乏力、大便干結(jié)、心悸失眠、容易感冒、結(jié)膜炎、關(guān)節(jié)痛、舌暗紅、脈細(xì)弦、苔薄膩、脈沉細(xì)、煩心、風(fēng)濕、痹痛、感冒、急躁、脈痹、面黃、氣虛、溲黃、畏寒、溫燥、心悸、內(nèi)傷、虛、瘀、
【內(nèi)容】
蔡某，女，44歲。
初診：2000年3月6日。
主訴及病史：口燥咽干目澀已5年多，近1年加重，并伴有手足關(guān)節(jié)痛。病起于1995年初，開始覺口干少津液，飲水后略輕，陣陣心煩急躁，易發(fā)脾氣，后口干加重伴咽燥，兩眼亦干澀，缺乏唾液、淚液，皮膚亦干燥，手指關(guān)節(jié)痛，時(shí)心悸失眠，曾自服草珊瑚、藏青果含片，六味地黃丸、柏子養(yǎng)心丸等中成藥，效果不顯，于1995年底至1996年初，先后到北京鐵路醫(yī)院及協(xié)和醫(yī)院就診，確診為干燥綜合征，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。用激素及止痛鎮(zhèn)靜等西藥系統(tǒng)治療，但療效不理想。于2000年3月6日來中醫(yī)門診。當(dāng)時(shí)主癥：口燥咽干目澀，唾液淚液很少，心煩心悸，肢倦乏力，手足關(guān)節(jié)腫脹疼痛，指節(jié)屈伸不利輕度變形，夜難入睡、腰以下涼有冷風(fēng)吹感、食少納呆，大便干結(jié)，小溲黃少。
診查：體瘦面黃不華，手指二三指節(jié)腫脹變形，手足涼，舌質(zhì)暗紅、苔燥少津，脈沉細(xì)無力而數(shù)，血沉45mm/h，類風(fēng)濕因子（十），抗核抗體測定（＋），抗雙鏈DNA抗體25.7％（正常＜20％），C反應(yīng)蛋白57.8μg/ml（正常＜5），免疫球蛋白G測定19.01g/L?，F(xiàn)每天服潑尼松40mg。
辨證：氣陰兩虛，陰津失布，絡(luò)脈痹阻，關(guān)節(jié)腫痛。
治法：益氣養(yǎng)陰化瘀通絡(luò)。
處方：生黃芪30g北沙參30g天麥冬各20g生熟地30g當(dāng)歸10g白芍15g五味子6g山藥20g淫羊藿15g炮附片10g炙甘草10g威靈仙12g茯苓15g木瓜15g7劑，水煎服，每日1劑。
二診：2000年3月13日，藥后自覺口咽干燥減輕，精神體力亦有好轉(zhuǎn)，唯大便溏薄，日2、3次，畏寒腰以下冷感如舊，手足關(guān)節(jié)痛不減，繼以前方加陳皮10g，炒白術(shù)12g，水煎服14劑。
三診：2000年4月2日，上方又服14劑，自覺口咽干燥續(xù)減，兩目不澀似有淚液，手足關(guān)節(jié)腫脹減輕，但仍有酸痛，心煩好轉(zhuǎn)，夜眠漸安，腰以下冷感亦輕，大便軟，日1、2行，舌暗紅，苔薄膩，脈沉細(xì)轉(zhuǎn)緩，效不更法，前方去山藥、五味子，加桂枝10g，烏梅10g，以增通絡(luò)開痹，酸甘化津之力。生黃芪30g北沙參30g天麥冬各20g生熟地各30g當(dāng)歸10g白芍15g桂枝10g炮附片10g仙靈脾15g威靈仙12g茯苓15g炙甘草10g炒白術(shù)12g陳皮10g烏梅10g木瓜15g14劑，水煎服，每兩天服1劑。
四診：2000年5月4日，堅(jiān)持兩天1劑，證情基本穩(wěn)定，口、咽、目干燥已明顯好轉(zhuǎn)，手足關(guān)節(jié)腫脹近消，疼痛亦輕，腰以下冷感已消失，精神好，夜眠安，食便轉(zhuǎn)常，舌紅苔薄，脈細(xì)弦，考慮氣陰漸復(fù)，絡(luò)脈轉(zhuǎn)暢，即將進(jìn)入炎熱夏季，減少原方辛熱溫陽藥劑量，改桂枝5g、炮附片5g、仙靈脾10g，繼服2日1劑。每天增加戶外散步，進(jìn)行適度的功能鍛煉。
五診：2000年9月6日，整個(gè)夏季，堅(jiān)持服湯劑，證情穩(wěn)定，口燥咽干目澀情況基本消失，有時(shí)關(guān)節(jié)作痛、食眠二便如常，精神好體力增，要求服丸藥，故即以三診處方10劑，配蜜丸，每服6g，1天3次。于2001年3月5日復(fù)診，近半年一直服用丸劑，證情仍屬穩(wěn)定，干燥、痹痛主癥基本沒有波動(dòng)，既往秋冬季節(jié)非常容易感冒，隨之證情加重。去冬今春一次感冒也未發(fā)生，證情穩(wěn)定，說明全身情況明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)服用丸劑，在接受中醫(yī)治療的同時(shí)，也定期到西醫(yī)院就診，在兩位大夫指導(dǎo)下，逐漸減少潑尼松用量。2003年11月9日家訪：近兩年多，患者堅(jiān)持服用中藥丸劑，自今年7月以來，潑尼松6.25mg/d，甲氨蝶呤6片／周，萘普生2片，3次/日，證情基本穩(wěn)定，除變形手足關(guān)節(jié)疼痛外，其他無明顯不適。
按語：本案西醫(yī)確診為干燥綜合征。系屬自身免疫性疾患。其臨床特征是口干、眼睛干澀性角膜結(jié)膜炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀。從臨床表現(xiàn)來看，與中醫(yī)的內(nèi)傷燥病、痹證等相類?！爸T澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》有“夫燥之為病，血液衰少，不能榮養(yǎng)百骸故也?！敝委熃员局镎邼欀?、虛者補(bǔ)之的原則，選用滋燥養(yǎng)榮之方。本案既有陰血耗竭，又有陽氣虛衰，故治以人參固本湯，陰陽氣血雙補(bǔ)。方中未用人參恐其溫燥，改用北沙參配麥冬滋養(yǎng)肺胃陰津，二地與天冬柔養(yǎng)肝腎陰血；加用黃芪、術(shù)、苓配歸、芍，可益氣生血活血并滋其化源。另據(jù)中醫(yī)陰陽互根、陰陽氣化之精義，本方在運(yùn)用大量滋陰養(yǎng)血藥同時(shí)，始終加用桂枝、附子、仙靈脾等補(bǔ)陽溫陽，以取陽中求陰、陽生陰長之意。另外威靈仙、木瓜通經(jīng)活絡(luò)止痛；烏梅、甘草酸甘化津以生陰。全方標(biāo)本兼顧，陰陽氣血并調(diào)，故療效較好。