【醫(yī)家】王翹楚
【出處】上海名老中醫(yī)醫(yī)案精選
【關(guān)鍵詞】郁、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)、腎虛、失眠、尿頻、苔薄、痛、絕經(jīng)前后諸、心煩易怒、烘熱汗出、脈細微、納可、頭暈、眩暈耳鳴、腎氣不足、周身酸痛、腎陰不足、腰背酸痛、周身乏力、沖任失調(diào)、月經(jīng)稀少、心悸失眠、肝陽上亢、頭暈耳鳴、月經(jīng)失調(diào)、五心煩熱、煩躁易怒、肝氣郁結(jié)、肝陰虛、脈細弦、舌質(zhì)暗、失眠癥、有潮熱、腎著、脈虛、自汗、六郁、口干、無子、心煩、肝郁、抑郁、郁證、衰老、瘀、
【內(nèi)容】
孫某，女，56歲。初診2003年1月17日。
主訴：月經(jīng)紊亂伴發(fā)失眠4年。
4年前月經(jīng)紊亂伴發(fā)失眠，并有潮熱、自汗等癥狀。服尼爾雌醇，開始有效，后無效。已停經(jīng)3年。放免檢查：雌激素偏低。

現(xiàn)癥：夜睡3～4h，頭暈，心煩易怒，口干，周身關(guān)節(jié)及腳跟痛。胃納可，大便偏干，夜尿頻。苔薄微黃，舌質(zhì)淺紫，脈細微弦。
中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證。
西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。

辨證：肝郁瘀阻，腎氣不足。
治法及方藥：平肝解郁，活血益腎。自擬平肝益腎方加減。


天麻10g 蟬蛻6g 桑菊（各）15g 葛根30g 川芎15g 龍骨30g（先煎） 牡蠣30g（先煎） 郁金15g 銀柴胡10g 石菖蒲10g 赤白芍（各）15g 補骨脂10g 骨碎補10g 紫丹參30g 威靈仙30g 淫羊藿15g 合歡皮30g 遠志肉10g 夜交藤30g 朱燈心3扎 14劑

二診（2003年1月31日）心情轉(zhuǎn)平靜，睡眠恢復正常，夜睡7～8h，稍有頭暈、周身乏力，腰背酸痛，尿頻，大便轉(zhuǎn)軟。苔薄，舌質(zhì)暗，脈細弦。藥證相符，再續(xù)前方加減。


加僵蠶10g、山茱萸10g、羌獨活（各）10g、杜仲15g。14劑。
三診（2003年2月14日）睡眠正常，周身酸痛、腳跟痛、尿頻亦好轉(zhuǎn)。如遇不快事仍會心煩，但不多時日即可恢復平靜。胃納可，大便日行。苔薄，脈細微弦。再以前方鞏固3月。
【按語】圍絕經(jīng)期是婦女一生中的一個重要生理階段，它是指卵巢功能逐漸衰退，月經(jīng)稀少或月經(jīng)完全停止前后的一段時間。多數(shù)婦女都能適應這種生理變化，但部分婦女會出現(xiàn)一些與絕經(jīng)有關(guān)的證候，如心悸失眠、陣發(fā)性的面頸潮紅、烘熱汗出、五心煩熱、頭暈耳鳴、煩躁易怒、情緒易于激動、月經(jīng)紊亂等。這個復雜而又多樣化的證候群，中醫(yī)學稱為“郁證”“絕經(jīng)前后諸證”。
《素問·上古天真論》曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！泵鞔_指出了腎與婦女的月經(jīng)、生殖、衰老密切相關(guān)。腎為先天之本，主藏精氣，是人體生長、發(fā)育、生殖的根本。它對天癸的成熟和沖任二脈的通盛有著極為重要的作用。婦女至絕經(jīng)期，腎氣漸衰，沖任功能減退，太沖脈衰少，天癸竭，而發(fā)生月經(jīng)失調(diào)、斷絕的自然生理變化。因此，傳統(tǒng)治法大多從腎論治。

女子性屬陰，以血為主，“以肝為先天”，肝為藏血之臟，生理上聯(lián)系沖任二脈、前陰、乳房、月經(jīng)、胎孕，主疏泄，調(diào)暢情志，性喜條達而惡抑郁，對于婦女月經(jīng)胎孕的調(diào)節(jié)起重要作用。正如《靈樞·天年》指出：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄。”《丹溪心法·六郁》指出：“人身之病，多生于郁。”圍絕經(jīng)期婦女往往情緒易于激動或所思不遂，易造成肝失疏泄，肝氣郁結(jié)或升泄太過。故圍絕經(jīng)期婦女的臨床表現(xiàn)與肝息息相關(guān)。可見在治療上不能忽視從肝論治。肝與腎之間存在著密切的關(guān)系。腎屬水，肝屬木，水能生木，滋水即所以涵木；肝藏血，腎藏精，精能化血，益精即所以養(yǎng)血。肝腎情同母子，“乙”屬木為肝，“癸”屬水為腎，古有“乙癸同源”之說，亦即肝腎同源。而肝又為體陰用陽之臟，體柔性剛，陽氣易亢，不僅需本臟之陰的制約，還有賴腎陰的涵養(yǎng)。一旦腎陰不足，不能育肝，或肝陰虛弱，不能制約肝陽，則極易導致肝陽上亢，甚則化風，出現(xiàn)眩暈耳鳴心煩易怒，烘熱汗出等癥。另外，肝腎為沖任之本，婦女圍絕經(jīng)期，沖任失調(diào)，月經(jīng)紊亂，與肝腎直接相關(guān)，因此治療上宜從肝腎著手。肝亢為標，腎虛為本。


此患者因圍絕經(jīng)期綜合征引起失眠，服雌激素開始有效，后無效。治療上王氏倡導“病中求證，證中求病”的指導思想，以平肝解郁、活血補腎之法，標本兼治。自擬平肝益腎方加減。方中天麻、桑菊、郁金、丹參等平肝解郁活血之品以治標，再加淫羊藿、補骨脂、骨碎補、杜仲等以補腎治本，果收良效，二診即恢復正常，夜睡7～8h，繼續(xù)服藥3月余，睡眠鞏固，周身關(guān)節(jié)及腳酸痛等腎虛現(xiàn)象亦明顯改善。諸藥相合，平肝解郁治其標，活血益腎治其本，則失調(diào)之陰陽藉以恢復平衡，既合西醫(yī)之病又從中醫(yī)之證，取效自不待言。正如《臨證指南醫(yī)案》指出：“凡肝陽有余，必須介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐咸降，務清其營絡(luò)之熱，則升者伏矣?！彼幾C相符，尚未發(fā)現(xiàn)副作用，安全而可靠。不僅療效得到了驗證，同時也反證了肝亢腎虛證型確符合當今圍絕經(jīng)期伴失眠癥者之辨證。