【醫(yī)家】劉渡舟
【出處】臨床心得選集
【關(guān)鍵詞】瘀、痛、瘀血、下焦蓄血、精神緊張、中心性視網(wǎng)膜炎、產(chǎn)后、善忘、腹疼、黃斑、大便秘結(jié)、氣滯血瘀、視力下降、精神分裂、脈弦滑、小便赤、有瘀斑、發(fā)狂、干燥、便瀉、舌邊、水腫、外感、血結(jié)、血瘀、瘀熱、月經(jīng)、少寐、
【內(nèi)容】
瘀血目障案
劉某，女，31歲。產(chǎn)后受風(fēng)引起目疼，以致視力逐漸下降已二年余。病變先從右眼開(kāi)始，視力從1.2降至0.1。經(jīng)眼底檢查，發(fā)現(xiàn)眼底水腫，黃斑區(qū)呈棕黑色變化，被診斷為“中心性視網(wǎng)膜炎”經(jīng)過(guò)治療，右眼視力恢復(fù)到1.0，但左眼視力又從1.5下降到0.1。服用中成藥石斛夜光丸后，視力有所上升，左眼達(dá)0.8,右眼至1.2。但患者常覺(jué)后背疼痛，右側(cè)少腹亦疼，每次遇到月經(jīng)期則兩腿發(fā)脹，腰腹倶痛，而且精神緊張，驚怖不安，少寐善忘。舌質(zhì)黯絳，舌邊有瘀斑，脈弦滑。根據(jù)上述脈證，辨為下焦蓄血，氣滯血瘀，瘀濁上擾，乃用逐瘀活血之法治療。
大黃9克桃仁15克蟅蟲(chóng)6克水蛭6克丹皮9克白芍9克
服藥后約六七小時(shí)，出現(xiàn)后腦部跳動(dòng)性疼痛，同時(shí)小腹疼痛難忍，隨即大便瀉下頗多，小便赤如血汁，而后諸痛迅速減輕，頓覺(jué)周身輕松，頭目清晰。此后轉(zhuǎn)用血府逐瘀湯加決明子、茺蔚子，又服六劑后，視力恢復(fù)如常人。經(jīng)眼科檢查，黃斑區(qū)棕黑色病變已基本消失。
【解說(shuō)】本案辨證有兩個(gè)著眼點(diǎn)：一是抓住少腹疼痛，經(jīng)期加劇的瘀血證；二是出現(xiàn)精神緊張，驚怖不安等精神情志上的變化，所以辨為下焦蓄血。產(chǎn)后外感，而血結(jié)于下，瘀血在內(nèi)則新血不生。肝主藏血而開(kāi)竅于
目，肝受血?jiǎng)t目能視。今新血不生，肝血不能養(yǎng)目，因而視力下降。服用抵當(dāng)湯后，瘀血去而新血生，目得肝血之養(yǎng)，故能提高視力，達(dá)到治療目的。
抵當(dāng)湯在臨床上還可用治于女性精神分裂癥，伴有經(jīng)血瘀阻者多能取效，其作用機(jī)理與桃核承氣湯大致相同。抵當(dāng)湯與桃核承氣湯二方，針對(duì)下焦蓄血的病機(jī)，在適應(yīng)證上均包括下焦瘀血證與精神情志失常兩個(gè)方面，同樣多運(yùn)用于婦女，如何將其區(qū)分開(kāi)來(lái)是很困難的。尤在涇曾經(jīng)說(shuō)：“抵當(dāng)湯中，水蛭、虻蟲(chóng)食血去瘀之力倍于芒硝，而又無(wú)桂枝、甘草之甘緩，視桃核承氣湯為較峻矣。蓋血自下者，其血易動(dòng)，故宜緩劑，以去未盡之邪；瘀熱在里者，其血難動(dòng)，故須峻藥，以破固結(jié)之勢(shì)也”。這段話為二方之峻緩作了區(qū)別，但讀后仍有臨證難用之感。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，凡下焦蓄血而熱大于瘀，其人大便秘結(jié)，干燥難下的，則用桃核承氣湯；如果瘀大于熱，大便雖硬，但排解反而容易，大便色黑如煤，病人善忘或發(fā)狂的，則用抵當(dāng)湯。此外，如果先用抵當(dāng)湯已經(jīng)取效，恐多服傷及正氣，也可改用桃核承氣湯治療。