【醫(yī)家】鄧鐵濤
【出處】中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】慢性肝炎、脾虛、郁、濕、脅痛、脾氣虛、肝炎、肝郁、腹脹便溏、頭目眩暈、惡心嘔吐、失眠多夢(mèng)、肝陰不足、急性肝炎、脾虛不運(yùn)、濕熱、苔少、頭暈、肝大、頭痛、痛、虛、舌質(zhì)紫暗、精神不振、全身不適、脈弦稍數(shù)、脈弦細(xì)弱、口干咽燥、脾腎兩虛、面色黧黑、倦怠乏力、濕郁化熱、濕濁上泛、食欲不振、舌邊尖紅、胃納不佳、血瘀阻絡(luò)、肝氣郁結(jié)、陽(yáng)損及陰、腰膝酸痛、惡寒發(fā)熱、濕濁中阻、脈細(xì)數(shù)、脈弦緩、舌嫩紅、舌苔厚、有瘀點(diǎn)、有齒印、舌質(zhì)紅、腎陰虛、苔薄白、小便黃、舌淡嫩、苔黃白、急躁、瘀血、煩躁、肝病、炎癥、脘悶、苔厚、氣短、口苦、流
【內(nèi)容】
盧某，男，20歲。
初診：1979年12月13日。
主訴及病史：患者于1979年5月初突發(fā)惡寒發(fā)熱，高熱達(dá)39℃，并見(jiàn)頭痛全身不適，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院按“流感”治療，3日后熱退，唯覺(jué)易疲勞，胃納不佳，失眠多夢(mèng)，右脅部時(shí)覺(jué)隱痛。直至9月13日體查，發(fā)現(xiàn)肝大脅下1.5cm，即到廣州某醫(yī)院檢查：肝功能谷丙轉(zhuǎn)氯酶217單位，其余項(xiàng)目正常，HBsAg陽(yáng)性，超聲波示較密微小波。診為“乙型肝炎”。至今已7個(gè)月。
診查：診時(shí)除上述癥狀加重外，并見(jiàn)煩躁，右脅肋悶痛持續(xù)而明顯，舌淡嫩，有齒印，苔厚濁，脈弦稍數(shù)，兩寸稍弱。
辨證：脅痛（乙型肝炎），證屬脾虛肝郁。
治法：健脾舒肝。
處方一：太子參18g云苓15g白術(shù)12g川萆薢10g麥芽30g大棗4枚甘草5g黃皮樹(shù)葉12g
處方二：柴胡10g枳殼6g白芍15g太子參24g云苓15g白術(shù)15g黃皮樹(shù)寄生30g甘草5g囑兩方藥交替服用，每方藥連服3天后即轉(zhuǎn)用另方藥。治療過(guò)程中曾根據(jù)病情需要，適當(dāng)選加懷山藥以健脾，郁金以舒肝，玄參、石斛、沙參、花粉、旱蓮草、楮實(shí)子以養(yǎng)護(hù)肝陰。連續(xù)服藥至1980年7月3日，上述癥狀基本消失，精神、胃納均佳，再到該醫(yī)院復(fù)查，肝功正常，HBsAg（±），超聲波示肝區(qū)稀疏微波，未見(jiàn)明顯炎癥波型。至此病已基本痊愈，唯肝區(qū)時(shí)有不適，難入睡易醒等肝炎后綜合征癥狀，乃囑服健脾之劑以善其后。
按語(yǔ)：慢性肝炎反復(fù)難愈，怎樣尋找更有效的根治途徑和方藥，是目前亟待解決的課題。從臨床上來(lái)看，慢性肝炎患者，大都表現(xiàn)為倦怠乏力，食欲不振，身肢困重，惡心嘔吐、腹脹便溏等一系列脾虛不運(yùn)之證，以及脅痛不適，頭目眩暈等肝郁癥狀。因此，本病病位不單在肝，更重要的是在脾。本病的病因病機(jī)：若患者濕熱邪氣外襲內(nèi)蘊(yùn)于脾胃與肝膽，則發(fā)為急性肝炎；若患者脾氣本虛，或邪郁日久傷脾氣，或肝郁日久橫逆乘脾，或于治療急性肝炎的過(guò)程中寒涼清利太過(guò)傷及中陽(yáng)，均可導(dǎo)致脾氣虛虧，而轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝住４藭r(shí)矛盾的主要方面已由邪實(shí)（濕與熱）轉(zhuǎn)化為脾虛（正虛），故此慢性肝炎之本乃為脾虛。在疾病發(fā)展過(guò)程中，由于脾虛不運(yùn)，可致濕濁內(nèi)生，濕郁日久則可化熱；或氣血運(yùn)行失暢，而致瘀血內(nèi)留；或氣血生化之源不足，陽(yáng)損及陰，而致肝陰不足；或脾虛及腎，而致脾腎兩虛。臨床上則可出現(xiàn)各種相應(yīng)的兼夾證候。但脾氣虛這一基本證候，作為共性癥狀，始終存在于絕大多數(shù)慢性肝炎患者身上。根據(jù)上述認(rèn)識(shí)以及五行學(xué)說(shuō)中“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的理論，筆者認(rèn)為脾病固當(dāng)治脾，肝病亦當(dāng)先“實(shí)脾”。本病病位在肝脾兩臟，而主要是在脾，脾虛是本病的主要矛盾，故應(yīng)以健脾補(bǔ)氣、扶土抑本為治療慢性肝炎總則。臨證余常選用自擬慢肝六味飲治療?；痉饺缦?。組成：黨參15g云苓15g白術(shù)12g甘草5g川萆薢10g黃皮樹(shù)葉15g本方取四君子湯補(bǔ)氣健脾陽(yáng)；黃皮樹(shù)葉疏肝解毒，行氣化濁；川萆薢去除困郁脾土之濕濁。本方治療單純脾氣虛型的慢性肝炎頗有療效。若患者同時(shí)有其他兼夾證候出現(xiàn)，則可根據(jù)辨證適當(dāng)采取兼治法，以上方加減治療，脾虛較甚并見(jiàn)氣短聲低、精神不振者，加黃芪15～25g以補(bǔ)氣，兼濕濁上泛并見(jiàn)脘悶、惡心嘔吐、舌苔厚濁脈緩滑者，加法夏10g、砂仁6g以和胃降濁；若濕濁中阻、身肢困重、腹脹便溏明顯者，加苡仁15g、白蔻仁6g以通陽(yáng)除濕；兼肝氣郁結(jié)、脅痛較明顯、易急躁、頭暈、頭痛、脈兼弦者，加郁金10g、白芍15g以舒肝解郁，或可合四逆散同用；兼肝陰不足并見(jiàn)頭目眩暈、失眠多夢(mèng)、舌邊尖紅、苔少、脈弦細(xì)弱稍數(shù)者，加桑椹子15g、旱蓮草12g、菟絲子12g，以太子參易黨參，去川萆薢，以養(yǎng)肝陰；兼腎陰虛并見(jiàn)面白唇紅、頭暈、睡眠不佳、口干咽燥、腰膝酸痛、舌質(zhì)紅嫩、苔薄白或苔少、脈細(xì)數(shù)而弱者，加首烏30g、山萸肉12g、熟地20g、桑寄生30g、旱蓮草12g，以太子參易黨參，懷山藥易白術(shù)；兼血瘀阻絡(luò)并見(jiàn)面色黧黑或唇色紫暗、脅痛明顯、脅下癥塊（肝大，質(zhì)較硬易捫及）、舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、脈弦緩或澀者，加丹參15g、茜根9g、?蟲(chóng)（又稱土鱉蟲(chóng)）10g，以活血祛瘀；兼濕郁化熱并見(jiàn)有口苦、小便黃濁或輕度黃染或低熱、舌嫩紅、苔黃白厚濁、脈數(shù)者，加金錢(qián)草25g、田基黃（或雞骨草）25g、土菌陳25g，以太子參易黨參，以清利濕熱。上述治法，總的原則不離健脾。組方的核心是四君子湯加川萆薢、黃皮樹(shù)葉。這是筆者通過(guò)長(zhǎng)期臨證研究摸索到的經(jīng)驗(yàn)。隨證加減則按辨證論治原則處理。