【醫(yī)家】連建偉
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】虛、濕熱、濕、腎衰、皮膚瘙癢、大便溏、惡心、郁、瘀、脈沉細滑、慢性腎衰、慢性腎炎、面色萎黃、脾腎陽虛、大便干結(jié)、腎陽不足、舌質(zhì)淡胖、大便秘結(jié)、氣血兩虧、惡心嘔吐、苔白厚膩、腰腿酸軟、苔白膩、脈沉滑、苔薄膩、低血壓、脈細滑、舌胖淡、乏力、腹?jié)M、口干、納少、貧血、熱重、足腫、食后、水腫、血尿、瘀結(jié)、中毒、熱毒、
【內(nèi)容】
鮑某，女，39歲，農(nóng)民，住天臺縣坦頭鎮(zhèn)。
主訴及病史：患慢性腎炎13年，血壓增高5年，發(fā)現(xiàn)腎功能失常已3年，血肌酐近一年來逐步增高，達尿毒癥水平已半年余，近日檢查血肌酐已達1027μmol/L，因無力負擔(dān)血液透析費用而來診，要求中藥治療。診得面色萎黃虛浮，精神軟弱，但無足腫，尿量正常而色清，大便干結(jié)不暢，輕度皮膚瘙癢，口干苦，胃脘脹，納少，偶有惡心。
診查：舌質(zhì)淡胖，苔白厚膩根黃，脈沉滑，血壓154/98mmHg（服降壓藥后），B超示雙腎明顯萎縮，實驗室檢查尚伴有貧血，代酸與血尿酸增高等。除應(yīng)用糾正酸中毒與降低血壓的藥物以外，主要予以中藥治療。
辨證：正虛標實，脾腎陽虛，瘀濁內(nèi)蘊，運化失司。
治法：急則治標，先以清熱化濕，健脾化濁。
處方：制大黃12g川連3g黃芩10g制商陸10g生米仁20g通草10g姜半夏12g陳皮6g枳殼12g姜竹茹12g紅豆殼20g制川樸12g 7劑另，腎衰寧片，14片／日，吞。
二診：藥后大便溏泄，日2～3行，惡心減輕，其余癥狀與前相同。遂以此方稍加出入共服1個月后，復(fù)查血肌酐為918μmol/L。服藥1月余血肌酐略降，胃納增加，食后無不適，大便溏，日2～3行，尿量正常，精神略有好轉(zhuǎn)，苔白膩根稍厚，脈細滑。
處方：川牛膝12g炒地龍20g桃仁12g制軍10g川連3g黃芩10g制商陸10g苓皮30g姜半夏12g陳皮6g炒枳殼12g竹茹12g瞿麥12g 14劑另，腎衰寧片，9片／日，吞。服藥后舌苔較為薄膩，胃納正常，精神有所好轉(zhuǎn)。該方出入治療1個月余，復(fù)查血肌酐為786μmol/L。
三診：生黃芪30g，川牛膝12g，炒地龍20g，桃仁12g，制軍10g，川連3g，黃芩10g，制商陸10g，生姜片2片，車前草20g，蘆根30g，茅根20g，六月雪30g，14劑。另，腎衰寧片，4片／日，吞。此后除明顯乏力，腰腿酸軟，有時胃納欠佳以外，病情尚穩(wěn)定。上方出入共服1個月余，復(fù)查血肌酐為718μmol/L。
四診：尿毒癥經(jīng)中藥治療后血肌酐下降近300μmol/L，大便通暢，胃納增加，精神略有好轉(zhuǎn)，皮膚瘙癢不著，舌胖淡，苔薄膩，脈沉細滑。
處方：丹參20g絞股藍20g生黃芪30g川牛膝12g炒地龍20g桃仁12g川連3g制軍6g通草10g六月雪30g茅根20g蘆根30g 14劑此后仍以上方出入治療兩個月后，復(fù)查血肌酐為580μmol/L。遂仍以該方為主繼續(xù)治療?；颊呓?jīng)中藥治療迄今已二年余，血肌酐徘徊于600μmol/L左右，證情相對穩(wěn)定。
按語：臨床中有少數(shù)尿毒癥終末期患者，不愿或不宜采用透析治療，采用中藥治療為主，適當輔以降壓、糾酸等西藥進行治療，可以達到改善臨床癥狀，不同程度地減輕病情，從而提高其生活質(zhì)量，并相應(yīng)地延長生命。筆者于2001年又治療2例血肌酐為1100～1200μmol/L的慢性腎衰患者，都獲得與本例近似的療效，并都在繼續(xù)治療觀察中。此類患者由于臨床見癥不同，可歸屬于中醫(yī)的熱毒、水腫等證候中。就其病機特點來說，主要是正虛與邪郁。正虛常見氣血兩虧與腎陽不足，少數(shù)也有腎陰內(nèi)虛者，邪郁主要是濕熱與瘀結(jié)，其中濕熱又有濕重與熱重之區(qū)別。治療方法當根據(jù)其臨床見癥而區(qū)別其標本緩急，或攻邪治標，或標本邪正兼顧。攻邪治標，熱盛于濕者宜通腑開泄，三黃瀉心為主方，濕多于熱者宜和中開泄，黃連溫膽湯加制軍為要藥，他如通草、車前草、蘆根、茅根、六月雪之類均可酌情佐入，以除壅結(jié)之邪。行瘀散結(jié)亦系攻邪治標之措施，但宜在濕熱壅陰減輕、腹?jié)M脘脹、惡心嘔吐、大便秘結(jié)等癥緩解之后應(yīng)用之，活血散結(jié)之劑每與補虛或清泄?jié)駸嶂畡┡浜?。至于補益之藥，常用者溫腎用附片，或加炮姜；養(yǎng)血用當歸，或配丹參；補氣用黃芪、絞股藍，亦可用太子參；滋陰宜制首烏、女貞子之類。在治療中應(yīng)當掌握以祛邪為主，補虛為輔，補虛免用滋潤，防止壅中斂邪。