【醫(yī)家】王翹楚
【出處】上海名老中醫(yī)醫(yī)案精選
【關(guān)鍵詞】痛、噯氣、肝胃不和、胃脘痛、脈細(xì)微、苔薄黃膩、胃脘疼痛、胃炎、郁、慢性胃炎、失眠癥、勞累、潰瘍、胃痛、納可、口膩、濕、燥、情志內(nèi)傷、瘀熱交阻、精神緊張、經(jīng)久不愈、肝胃郁熱、脾胃虛弱、制酸止痛、氣滯血瘀、胃脘隱痛、肝氣郁滯、時輕時重、時作時止、氣機不利、胃潰瘍、惡心、肝郁、嘈雜、不寐、口干、失眠、胃脹、苔薄、胃熱、脾虛、胃病、滯氣、嗜食、嗜煙、炎癥、
【內(nèi)容】
臧某，男，61歲。初診2004年5月7日。
主訴：胃痛反復(fù)發(fā)作伴睡眠時好時差10余年。

近10年來因工作勞累時有胃脘疼痛，每因睡眠不足、精神緊張、勞累，或飲食不調(diào)反復(fù)發(fā)作，雖經(jīng)多方治療，癥情依然時輕時重，且逐年呈加重趨勢。胃鏡檢查：胃、十二指腸球部潰瘍及慢性淺表性胃炎。


現(xiàn)癥：夜寐時差，好時睡6～7h，差則睡1～2h，常服艾司唑侖1～2mg，每晚1次。近來服用西咪替丁后胃頂脹疼痛、噯氣有所減輕，但仍有泛酸嘈雜、惡心，口干苦，納食減少，大便日行，苔薄黃膩，脈細(xì)微弦。

中醫(yī)診斷：不寐，胃脘痛。


西醫(yī)診斷：失眠癥，胃潰瘍，淺表性胃炎。
辨證：肝胃不和，瘀熱交阻。

治法及方藥：平肝和胃，清熱安神。仿柴胡疏肝散之意合金鈴子散加減。
柴胡10g 煅龍牡30g 煅瓦楞子30g 蒲公英30g 八月札30g 郁金15g 延胡索15g 白花舌蛇草30g 姜竹茹15g 蘇梗15g 天麻10g 鉤藤18g 赤白芍（各）15g 焦梔子15g 黃芩15g 生麥芽30g 合歡皮30g 甘草6g 7劑

二診（2004年5月14日）服7劑后胃痛明顯減輕，仍有噯氣泛酸，睡眠仍時好時差，本周服艾司唑侖5次。納可，大便日行，苔薄黃膩，脈細(xì)微弦。初見效果，再以原方續(xù)治。日1劑，連服1月。
三診（2004年7月2日）近因飲食不當(dāng)，胃脘疼痛又作，外院予山莨菪堿和法莫替丁等藥，胃脘仍隱痛，噯氣頻作，口膩，睡眠較前略差，每日服用艾司唑侖，大便偏干。苔薄黃膩，脈細(xì)微弦。

上方去蘇梗、生麥芽、姜竹茹、郁金，加旋覆花10g、代赭石15g降逆和中，臺烏藥15g行氣止痛，蒼白術(shù)各15g健脾燥濕，蟬蛻6g、遠(yuǎn)志10g加強鎮(zhèn)驚養(yǎng)心安神。14劑。
四診（2004年7月16日）胃脘隱痛程度減輕，噯氣頻作，時作時止，口膩感基本消失，大便轉(zhuǎn)軟。睡眠有所改善，服艾司唑侖次數(shù)減少，每周1～2次。苔薄黃膩，脈細(xì)微弦。患者睡眠及胃脘不適癥狀明顯改善，再以上方出入。


去延胡索、蒼白術(shù)，再加木香6g助臺烏藥行氣止痛，黃芪30g補中益氣。日1劑，連服6周。
五診（2004年8月27日）胃脹隱痛噯氣泛酸基本緩解，未服艾司唑侖，睡眠基本正常，寐7h左右，精神較前振作。納可，二便正常，苔薄，脈細(xì)微弦。

再以上方鞏固治療1月，并囑其飲食節(jié)制，調(diào)情志。
【按語】患者長期慢性胃炎伴失眠，雖經(jīng)中西醫(yī)多方治療，其效果均不理想?！秲?nèi)經(jīng)》云：“胃不和則臥不安。”臥不安則加重胃不和，反復(fù)發(fā)作。根據(jù)患者的癥狀、體征和胃鏡檢查，西醫(yī)診斷為胃、十二指腸球部潰瘍及慢性淺表性胃炎，用常規(guī)的西醫(yī)治療未能見效，可能是胃部炎癥尚未徹底消除的原因，中醫(yī)診斷歸屬于“胃脘痛”范疇。前人論述胃脘痛的病因多傾向于寒，如張景岳曾指出：“因寒者常居八九、因熱者十惟一二?！比欢?dāng)今大多數(shù)慢性胃炎患者的臨床特點，多為熱證。因情志內(nèi)傷，嗜煙酒，嗜食高粱厚味，導(dǎo)致胃黏膜損傷而成。胃與脾相為表里，脾胃又與肝關(guān)系密切。肝為剛臟，功在疏泄，若肝失疏泄，則肝氣郁滯，氣機不利，或肝胃郁熱，繼而克伐脾胃，引起肝胃不和或氣滯血瘀。若病情經(jīng)久不愈，脾胃功能進(jìn)一步失調(diào)，則出現(xiàn)脾胃虛弱。依據(jù)本例患者的臨床特點，肝胃不和是初診時的主要矛盾，若只治脾胃而不治肝顯然欠于周全，故應(yīng)平肝和胃，清熱安神為治。處方仿“柴胡疏肝散”之意合“金鈴子散”加減。方中柴胡輕舉疏達(dá)，疏肝解郁；天麻、鉤藤、合歡皮平肝安神；芍藥歸經(jīng)入肝，斂陰柔肝以平木亢，與甘草合用，酸甘化陰，緩急止痛，調(diào)暢氣機，二者相配是治療木旺侮土、肝胃不和，胃脘痛的重要藥物；黃芩、焦梔子苦寒以清解肝胃之熱；八月札疏泄肝膽；煅瓦楞入肝胃經(jīng)，可制酸止痛；蒲公英苦寒清熱散滯氣；白花舌蛇草清熱解毒；蘇梗寬中理氣；延胡索辛散溫通，行血中之氣，氣中之血，以理氣止痛；生麥芽健胃和中增進(jìn)食欲，上述方藥針對肝胃不和病因病機，故獲得良好療效。在治療期間由于患者飲食不當(dāng)，致使胃脘疼痛、噯氣泛酸發(fā)作，遂加旋覆花、代赭石降逆和中，烏藥順氣降逆，行氣止痛；蒼白術(shù)健脾燥濕，從而胃脘痛緩解，噯氣泛酸減輕，胃熱證候消失，脾虛肝郁成為主要矛盾，此時予健脾補中、疏肝、理氣為治，加木香、黃芪等藥。經(jīng)過數(shù)月治療后，癥情明顯緩解，睡眠亦恢復(fù)正常。

如今臨床常發(fā)現(xiàn)不少失眠癥患者伴有慢性胃病，反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為“臥不安則胃不和”，治療必須從整體出發(fā)，統(tǒng)籌兼顧，標(biāo)本兼治，方能奏效。