【醫(yī)家】董廷瑤
【出處】董廷瑤醫(yī)案
【關(guān)鍵詞】黃疸、昏迷、神志昏迷、傳染性肝炎、狂躁、納呆、嘔吐、氣急、急黃、神昏、汗出、溲赤、下午、燥、鞏膜黃染、精神疲乏、舌質(zhì)紅絳、舌苔黃膩、胸脘痞悶、陽(yáng)明腑實(shí)、語(yǔ)無(wú)倫次、舌絳、腹?jié)M、發(fā)熱、汗多、便秘、熱結(jié)、身黃、神疲、濕熱、實(shí)火、矢氣、胸悶、熱毒、狂、痛、
【內(nèi)容】
楊某，女，１９歲
病史摘要：１９６０年１０月２６日發(fā)現(xiàn)面目輕度黃染，胸脘痞悶，納呆嘔吐，精神疲乏；至２８日下午４時(shí)病情增劇，神志昏迷，語(yǔ)無(wú)倫次，于下午６時(shí)急診入院。
體檢：體溫３８．８℃，呼吸２４次／分鐘，脈搏９６／分鐘；痛苦病容，神志昏迷，狂躁不安，體檢不合作，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育中等，皮膚明顯黃疸；鞏膜黃染（＋），兩側(cè)瞳孔較大，對(duì)光反應(yīng)及角膜反射均消失；有肝臭味；心肺無(wú)特殊；腹部稍隆起，叩診呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，脾未觸及；巴彬斯基及克匿格征均為陰性?；?yàn)檢查：麝濁８，鋅濁６，腦絮（＋），膽紅素６８．４μmmol／L，黃疸指數(shù)４５，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞２０U／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞４０U／L；尿三膽均陽(yáng)性，非蛋白氮１７．８mmol／L。診斷為：傳染性肝炎、急性肝壞死、肝性昏迷。
治療經(jīng)過(guò)：由西醫(yī)用谷氨酸鈉加１０％葡萄糖溶液靜脈滴入，及多種維生素、激素和抗生素（金霉素、鏈霉素、青霉素）等治療二日，效果不顯。病情續(xù)有發(fā)展，昏迷不醒，瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)及角膜反射均消失。

１０月３０日邀中醫(yī)會(huì)診。
初診
濕熱熾盛，發(fā)為黃疸，變化迅速，病甫三日，化火傳里，熱結(jié)陽(yáng)明；胃脈通心，靈竅被堵，神志昏迷；膚目均黃，目中不了了，睛不和，狂躁肢搐，腹?jié)M，便秘五日，頻轉(zhuǎn)矢氣；體溫雖不甚高而脈象數(shù)實(shí)，舌苔黃膩，舌質(zhì)深紅，小溲赤，汗出不徹。證屬急黃，擬大承氣急下存陰，紫雪丹辟瘟解毒。
川樸６克 生枳實(shí)９克 錦大黃１２克
元明粉９克（沖） 另紫雪丹３克，藥汁化服（鼻飼）


一劑
二診（１０月３１日）
昨進(jìn)承氣合紫雪，腑氣仍未下行，發(fā)熱持續(xù)，舌苔已化，舌質(zhì)紅絳，汗出頗多，神志依然昏迷，小溲反少。熱毒逗留陽(yáng)明經(jīng)腑，勢(shì)已化燥。改進(jìn)白虎湯，仍合紫雪以透邪毒、利隧道。
生石膏６０克 知母９克 生甘草４．５克
鮮生地３０克 陳粳米３０克（包） 天花粉９克

鮮竹葉５０片另紫雪丹３克，藥汁化服（鼻飼）
三診（１１月１日）

藥后下宿矢半盂，其色深黯，熱勢(shì)即松，神志頓清，目睛明了，饑而索食，舌苔滋潤(rùn)，脈象尚數(shù)，膚目仍黃，小溲赤；毒火尚重，余邪未清。再進(jìn)白虎湯。
生石膏３０克 知母６克 生甘草３克
鮮生地１５克 陳粳米１８克（包） 黃芩９克

滑石１５克（包）


一劑
四診（１１月２日）
神志全清，胃和思食，身黃漸淡，脈象轉(zhuǎn)靜，大便連通三次，小溲通暢，其色淡黃。病已出險(xiǎn)境，經(jīng)謂：“大毒治病，十去其六?！敝螖M清其余邪，調(diào)其胃氣。
茵陳蒿９克 連翹９克 佩蘭葉９克
生甘草２．４克淡黃芩６克 滑石１２克（包）
橘白３克 生谷芽９克

二劑
嗣后續(xù)進(jìn)上法加減及西藥（多種維生素、肝精、葡萄糖等）同時(shí)治療。１２月２日肝功能復(fù)查：黃疸指數(shù)１０，膽紅素８．５５μmmol／L，麝濁３，鋅濁７，腦絮（±），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶３８．５U／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶４１U／L；尿三膽陰性；鞏膜黃疸（－）。一般正常，于１２月４日痊愈出院。

【按】本例西醫(yī)診斷為傳染性肝炎、急性肝壞死、肝性昏迷，根據(jù)中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)論述，當(dāng)屬“急黃”之范疇。患者初病時(shí)，僅有輕度黃疸，納呆嘔吐，胸悶神疲；二日后迅速劇變，來(lái)勢(shì)兇急。六淫之外，定兼戾氣，蘊(yùn)久暴發(fā)，挾熱傳里，形成陽(yáng)明腑實(shí)，導(dǎo)致神昏躁狂；幸小便尚利，其陰未竭，故用大承氣急下，配以紫雪，使權(quán)重力專(zhuān)。但服之竟然不下，汗多溲少，神昏舌絳，勢(shì)呈化燥，此非承氣無(wú)功，乃吳鞠通所謂“無(wú)水舟?！币?。故改用白虎、紫雪辛涼透邪，生地、天花粉生津增液。藥后宿糞暢通，實(shí)火下降；源流一清，神志頓蘇，饑而索食。但余燼未熄，原法再進(jìn)二劑，大便續(xù)通數(shù)次，表里均和，諸癥悉去。此吳又可治熱疫“先里后表”之法也。