【醫(yī)家】沈登階
【出處】張聿青醫(yī)案
【關(guān)鍵詞】瘀、痛、燥、積、痰、噎膈、噎塞、郁、黑血、瘀血、虛、嘔吐、虛腫、聚、肝火、瘀滯、積聚、脹滿、噎、舌紅苔黃、面色青黑、咳嗽多痰、肝氣不和、大便不通、四肢腫、氣上沖、不能食、膈食、口干、驚悸、久病、便結(jié)、便閉、浮腫、濕痰、癥瘕、怔忡、下后、頑痰、吐舌、氣虛、痰水、脈滑、氣郁、悲哀、氣結(jié)、逆氣、脈弦、脈細(xì)、頭昏、痔、吐、
【內(nèi)容】
乙酉二月十九日，方大少奶奶心膽虛怯，如人將捕之狀，時(shí)而驚悸，心中跳動(dòng)不寧，寤不成寐，胸中之氣上沖，則咽中如有肉塊堵塞，大便閉結(jié)，五、六日一行，食物則噎，已有六、七年矣。爾來只能食稀粥薄物，倘食干飯，則中脘格拒如針刺疼。按：心跳是怔忡來源，食下阻隔，是噎膈已成。此證本屬不治，如能看破俗事，不生氣，不煩惱，或者可愈。仿仲景法。
川樸 半夏 茯苓 生姜 蘇葉
二十一日。
延胡 乳香 蘇葉 半夏 生姜
三月初三日，寶應(yīng)來往船上，因悲哀過度，咽喉堵塞，胸中格拒，食物稀少，勉強(qiáng)納下，則胸中痛如針刺，大便不通，面色青黑，此病最難著手。
川樸 蘇葉 半夏 茯苓 生姜
初四日。
川楝子 延胡 烏藥 川樸 半夏 茯苓 丹參 蘇葉 陳皮 砂仁
初五日，氣郁積勞有年，陽氣漸衰，濁凝瘀滯，格拒在乎中焦，饑不能食，或食喉開不能下咽，故水液可行，干物梗塞。此證皆因七情五志過極，陽氣內(nèi)結(jié)，陰血日枯，中脘阻隔，如針刺疼，不食不便，噎膈已成，有何法想？遍查古今方書，噎膈之證，四十歲以里者可治，四十歲以外者不可治也。太倉公云：“治之得法，未有不愈者。探其源，中脘必有積聚、頑痰、瘀血、逆氣，阻隔胃氣所致。先用消瘀、去痰、降氣以潤之，繼進(jìn)猛藥以攻其積。或可望通，然此證多反復(fù)，?必須身心安逸，方可卻病”。
川楝肉 延胡 桃仁 紅花 薄橘紅 川郁金 瓜蔞皮 半厚
初六日。
原方。
初七日。
杏仁 半夏 桃仁 蘇子 郁金 枳實(shí) 歸尾 蔞皮 川連 姜汁
膏滋藥。
熟地 生地 山藥 枸杞 當(dāng)歸 萸肉 炙草 白蜜
初八日。
三方，一日分早、中、晚服。
初九日。
三方，分早中晚服。
初十日，膈者，阻隔不通，不能納谷，病在胸膈之間。足陽明胃經(jīng)，燥糞結(jié)聚，所以飲食拒而不入，便結(jié)而不出，都因憂患?xì)饨Y(jié)，日積月累，遂成噎膈之病。必須釜底抽薪，最為緊要，揚(yáng)湯止沸，愈急愈增，歲月深遠(yuǎn)，無有不為似是而非之藥所誤，此膈病之所以不能愈者，天下皆然。鄙意既有積瘀，非下不通，他人以為久病正虛，張眼吐舌。殊不知下法，各有不同，此證積瘀已久，非攻補(bǔ)并施，不能勝任。此法雖猛，百無一生之證，急用之，尚有余望，否則逡巡觀望，何濟(jì)于事？
大黃 人參 芒硝 桃仁 歸尾 ?蟲
白蜜為丸，早晚兩服。日夜下黑糞如羊矢，黑血膠結(jié)半桶，上焦稍寬。
十一日，服法照前，日夜三、四回，下糞如羊矢，黑血更多，干粥能進(jìn)二碗一頓，聞飯香極，無氣味矣。
十二日，服丸如前，日夜下糞如黃豆，黑血半桶而黑血不多矣，?早起吃粥加一碗多，能睡而安。
十三日，停服前丸，息二、三日，看其動(dòng)靜，服膏滋藥三次，時(shí)刻想吃矣。
十四日，吃飯一鐘，想添不敢添，頭面四肢腫盛，此下后虛極而腫。
十五日，前用攻補(bǔ)兼施，直透關(guān)鑰，引宿積之瘀，一涌而出。所謂陳苓去而腸胃潔，癥瘕盡而營衛(wèi)昌。胸中豁然，能吃飯一碗矣。脅下腹中作脹，大便三日未行。先進(jìn)和中暢衛(wèi)法。
蘇梗 香附 連翹 木香 蒼術(shù) 川芎 神曲 桔梗 川貝 砂仁 生姜
十六日，上焦寬展，下焦脹墜，結(jié)糞已在腸間，直至肝門。津液為燥屎耗干，真氣虛弱，不能傳送而出。用保元養(yǎng)液丹八分，前丸二分，幸而食飯又增，至上燈時(shí)，連出四次屎，如羊矢，如小豆，約有半桶而無瘀血矣。
十七日，結(jié)屎已行，腹中脹墜不覺，飲食又增矣。鄙意總要宿積去盡，方算拔去病根，恐其日后再聚也。用保元養(yǎng)液丹八分，前丸二分，煎方并用。
大生地 瓜蔞 枸杞 山藥 當(dāng)歸 炙草
十八日，安睡太平，又下黑屎如小豆者極多。予思此屎，皆耗亡胃陰之物，今積聚已去，而元?dú)夂膿p已竭，用保元丹調(diào)養(yǎng)心脾，以舒結(jié)氣而固真源；用補(bǔ)陰丹填精益血，以滋枯燥而補(bǔ)胃陰，防其再為干枯閉小也。如胃陰日充，在上之賁門寬展，則食物入；在下之幽門、闌門滋潤，則二便不閉，而膈證愈矣。渾身皮膚虛腫。
十九日，大便已轉(zhuǎn)白色而干，飲食下咽，并無格礙矣。服保元丹二回，煎方一帖，虛腫仍舊。
二十日，大便如貓糞灰白色，是腸胃受傷巳極，非數(shù)日間所能復(fù)元也。保元丹，補(bǔ)陰丹。
二十一日，午后大便，糞色稍轉(zhuǎn)黃色。服保元丹兩次，八味丸一?次，虛腫仍然。
二十二日，連日飯食加添，且能吃肉，各種丹丸照服，浮腫亦漸見消。
二十三日，大便糞色漸黃，且不結(jié)燥，亦不間日而出矣。飲食加增，頭昏作痛者，因天暖悶躁，在船上，其氣不能舒暢所致。無礙也。
二十四日，中焦膈塞已除，食飯下咽不噎，惟咽喉間似乎有氣上堵，或有忽無，此是家常素昔，心有不平之氣所致。宜開懷養(yǎng)息，自無此氣也。仲景云：“吐之不出，咽之不下之氣也。七氣湯主之。”
《青霞醫(yī)案》張乃修
胡云臺(tái)方伯，年逾花甲，陰液已虧，加以肝氣不和，乘于胃土，胃中陽氣不能轉(zhuǎn)旋。食入哽阻，甚則涎沫上涌。脈兩關(guān)俱弦。噎膈根源未可與尋常并論。姑轉(zhuǎn)旋胃陽，略參疏風(fēng)，以清新感。
竹瀝半夏一錢五分 炒竹茹一錢 川雅連五分 淡黃芩一錢五分 淡干姜三分 白茯苓三錢 桑葉一錢 池菊花一錢五分白蒺藜一錢五分 白檀香一錢，劈
二診：辛開苦降，噎塞稍輕。然左臂作痛，寐醒輒覺燥渴。脈細(xì)關(guān)弦，舌紅苔黃心剝。人身脾為陰土，胃為陽土，陰土喜燥，陽土喜潤。譬諸平人，稍一不慎，飲食噎塞，則飲湯以潤之，噎塞立止，此即胃喜柔潤之明證。今高年五液皆虛，加以肝火內(nèi)燃，致胃陰虧損，不能柔潤，所以胃口干澀，食不得入矣。然胃既干澀，痰從何來。不知津液凝滯，悉釀為痰，痰愈多則津液愈耗。再擬條達(dá)肝木，而泄氣火，泄氣火即所以保津液也。然否即請正之。
香豆豉 光杏仁 郁金 炒蔞皮 桔梗 竹茹川稚連干姜六分煎汁收入 枇杷葉 黑山梔 白檀香
三診：開展氣化，流通津液，數(shù)日甚覺平和，噎塞已退。無如津液暗枯，草木之力，不能久持，所以噎塞既退復(fù)甚。五藏主五志，在?肺為悲，在脾為憂，今無端悲感交集，亦屬藏燥之征。再開展氣化，兼進(jìn)潤養(yǎng)之品。
光杏仁三錢 廣郁金一錢五分 黑山梔三錢 竹瀝七錢，沖姜汁少許，沖 炒蔞皮三錢 白茯苓三錢 枳殼五分 炒蘇子三錢大天冬三錢 池菊花一錢 白檀香八分 枇杷葉四片，去毛。
四診：開展氣化，原所以泄氣熱而保津液也。數(shù)日來舌心光剝之處稍淡。然左臂仍時(shí)作痛，噎塞時(shí)重時(shí)輕，無非津液不濟(jì)，胃土不能濡潤。咳嗽多痰，亦屬津液蒸煉。肺絡(luò)被灼，所以藏燥乃生悲感。再化痰泄熱以治其標(biāo)，潤養(yǎng)津液以治其本。
白蒺藜三錢 黑山梔三錢 光杏仁三錢 淮小麥六錢池菊花一錢五分 廣郁金一錢五分 炒蔞皮三錢 生甘草三分大南棗四枚 竹茹一錢，鹽水炒
按服方：鮮生地五錢 天花粉一錢五分 大麥冬三錢甜杏仁三錢 生懷藥三錢 白蒺藜三錢 焦秫米二錢 青果三枚，打梨汁一兩，溫沖
郭左，腸紅痔墜日久，營液大虧。食入于胃，輒哽咽作痛。脈兩關(guān)弦滑。此胃陰枯槁。噎膈重證，何易言治。
金石斛 北沙參 杭白芍 生甘草 焦秫米 白蒺藜 半夏曲 活水蘆根
師云：另取小鍋煮飯，飯初收水，以青皮蔗切片鋪于米上，飯成，去蔗食飯。
二診：脈滑而弦。舌心作痛，食入胃中，仍覺哽痛。 胃陰枯槁，未可泛視。再擬金匱大半夏湯法。
臺(tái)參須七分，另煎沖 制半夏三錢 白蜜二錢，同煎與參湯沖和服
此方服七劑。煎成以滾水燉，緩緩咽下。湯盡再煎二次，煎蜜用一錢五分。
三診：脈左大于右，陰傷不復(fù)之，食入哽阻，胃陰萬為枯槁，未可泛視。前擬金匱大半夏湯法，當(dāng)無不合，即其意而擴(kuò)充之。
臺(tái)參須 制半夏與白蜜同煎與參湯同服 左金丸四分，煎湯送下
四診：食入哽痛漸定，脈弦稍平，而腸紅連日不止。肝火內(nèi)燃，胃陰枯槁，肝膽內(nèi)藏相火，腎開竅于二陰，銅山西鳴，洛鐘東應(yīng)矣。
臺(tái)參須一錢 制半夏二錢 白蜜三錢，同上法 細(xì)生地四錢龜甲心五錢 地榆炭三錢 炒槐花三錢 澤瀉一錢五分 丹皮炭二錢 左金丸四分
殷左，食入之后，氣輒上沖，遂即嘔吐痰水。詢知前曾嘔吐紫黑，便有血水，痰或青色，乃自下焦肝腎而來，胃之下口，痰瘀阻之。防膈。
制半夏 川連 單桃仁 臺(tái)烏藥 當(dāng)歸須 赤芍土炒 干姜 川桂枝 延胡索酒炒
二診：
薤白頭 橘皮 制半夏 旋復(fù)花 茯苓 延胡索 枳實(shí) 代赭石 臺(tái)烏藥 扁鵲玉壺丸一錢二分，先服
三診：膈食不下，中脘有形，數(shù)日以來，嘔吐紫黑瘀血，大便亦解黑物，前云瘀血阻塞胃口，于斯可信。無如瘀雖嘔出，而中脘偏左，按之仍硬，足見結(jié)滯之瘀，猶然內(nèi)踞，是血膈大證也。治之之法，若瘀一日不去，則膈一日不愈，茲以化瘀為主，以觀動(dòng)靜。
山甲片一錢，干漆涂炙令煙盡 五靈脂三錢，酒炒 瓦楞子四錢延胡索二錢 山楂炭三錢 臺(tái)烏藥一錢五分 當(dāng)歸尾一錢五分
四診：濕痰瘀滯，聚于胃口，以致飲食不能入胃。前進(jìn)化血行瘀，胸肋脹滿。 良以瘀阻不宣，行之不能，則兩相阻拒，所以轉(zhuǎn)覺脹滿也。血膈大證，極難圖治，擬以丸藥入下。
五靈脂二錢，酒炒 川郁金一錢五分 西血珀七分，另研大黃二錢，酒炒 土鱉蟲十六枚，去頭足炙 單桃仁一錢五分 生蒲黃一錢 延胡索二錢 山甲片一錢
上藥共研細(xì)末，以韭汁糊丸，如綠豆大，每服三錢。