【醫(yī)家】程志清
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】脈弦、胸悶、瘀、心悸、痰、畏寒、頭暈、痹、郁、舌紅苔薄黃、舌紅、浮腫、口干、心慌、舌紅苔薄、心脈瘀阻、胸悶胸痛、高血壓、頭痛、呵欠、苔薄、目赤、惡心、不能平臥、偏頭痛、咳嗽、心痛、失眠、腹脹、氣急、心腎陽虛、高血壓病、下肢浮腫、心慌心悸、心悸頭暈、陰虛陽亢、舌暗紅、冠心病、舌紅絳、苔薄黃、胸痛、舌淡紅苔薄白、頭脹、抽筋、齒痛、冠心病心絞痛、口舌干燥、全身浮腫、面部浮腫、心神不寧、心悸胸悶、心律不齊、心脈痹阻、苔薄黃膩、氣滯痰凝、形體肥胖、頭痛頭暈、苔白厚膩、苔薄白、脈沉弦、脈弦滑、腦血栓、脈沉細(xì)、血虛、干
【內(nèi)容】
陳某，女，74歲。
初診：2003年2月22日。
主訴：頭暈胸悶胸痛伴惡心腹脹、下肢浮腫反復(fù)不愈一年余。
診查：精神委靡，面部浮腫，下肢凹陷性浮腫，形體肥胖，行動氣急，入夜不能平臥，近半年已反復(fù)住院4次。被診斷為原發(fā)性高血壓、冠心病、房顫、心衰、心功能Ⅳ級。有腦血栓病史。近日出院而諸癥未減。舌色紫暗，苔白厚膩，脈弦結(jié)，BP146/90mmHg。
辨證：心腎陽虛，心脈瘀阻，水氣內(nèi)停。
治法：溫陽利水，化瘀通脈。
處方：生黃芪15g漢防己12g豬茯苓各15g桂枝3g紅花5g益母草15g大腹皮12g冬瓜子皮各30g瓜蔞皮12g薤白9g法半夏12g丹參30g降香（后下）9g淡附片3g干姜5g 3劑
二診：2003年2月27日。胸悶、胸痛、惡心、腹脹減輕，顴紅，入夜不能平臥，口舌干燥，苔膩，BP146/90mmHg，脈弦結(jié)。再擬原法化裁。前方去降香（后下），加甘松12g，水煎，3劑。
三診：2003年3月6日。BP:150/85mmHg，全身浮腫，惡心，嘔吐好轉(zhuǎn)，近日夾感咳嗽，頭痛，目赤，舌暗紅質(zhì)胖，脈弦。治擬平肝熄風(fēng)，溫陽宣痹。
處方：天麻（先煎）12g鉤藤（后下）15g炒白術(shù)15g豬茯苓各15g甘菊10g桑白皮12g炒赤芍12g冬瓜皮子各30g生黃芪15g漢防己12g淡附片3g干姜5g益母草15g制半夏12g陳皮6g廣地龍12g 6劑
四診：2003年3月13日。浮腫已退，入夜已能平臥，目赤、胸悶已除。頭痛未已，腳抽筋。舌暗紅苔薄，BP:151/75mmHg，心率62次／分。治擬原法化裁：去桑白皮，加夏枯草15g、全蝎（后下）5g，7劑。
五診：2003年3月20日。BP:124/64mmHg，心率86次／分，律齊，浮腫今退，入夜已能平臥，偏頭痛，有時(shí)右手臂及手指拘攣。舌紅苔薄黃膩，脈弦。治擬平肝熄風(fēng)，通陽利水，用2003年3月13日方去全蝎、淡附片，加當(dāng)歸12g、川芎10g、生牡蠣（先煎）30g，7劑。
六診：2003年3月26日。BP:120/75mmHg，心率86次／分，律齊，浮腫今退，入夜已能平臥，右手臂及手指拘攣好轉(zhuǎn)。咽喉發(fā)癢口咸，咳痰泡沫狀，舌淡紅苔薄白滑，脈弦滑。治擬原法。2003年3月20日方去牡蠣，加桑寄生15g、懷牛膝12g、桑葉12g，7劑。
七診：2003年4月3日。BP:130/70mmHg，藥后諸癥悉減，精神好轉(zhuǎn)，已能上下樓梯行走，偏頭痛已瘥，手指拘攣消失?？诟桑屎聿贿m。舌紅苔薄黃，脈弦偶有歇止。治擬原法，3月26日方加野蕎麥根30g、厚樸5g、桔梗6g，7劑。
八診：2003年4月10日。癥情穩(wěn)定，已能從事日常生活起居。再擬原法，上方去野蕎麥根、厚樸、桔梗，再進(jìn)7劑。隨訪一年癥情穩(wěn)定。
按語：本案初診以頭暈胸悶胸痛伴惡心腹脹、下肢浮腫為主癥伴見面浮氣急入夜，不能平臥，乃屬心腎陽虛，心脈瘀阻之證。以真武湯溫陽利水，瓜蔞薤白半夏湯加桂枝、紅花、益母草、丹參通陽滌痰化瘀。3劑后胸悶胸痛好轉(zhuǎn)。二診加甘松以增強(qiáng)行氣、開痹、通瘀之功。三診諸癥悉見好轉(zhuǎn)，唯夾感后引動風(fēng)陽上升而見頭痛、目赤，故加天麻、鉤藤、地龍平肝熄風(fēng)。四診浮腫已退，入夜已能平臥，目赤、胸悶已除，頭痛未已，腳抽筋，加夏枯草、全蝎以增平肝通絡(luò)之力。五診心腎陽氣已見恢復(fù)，偏頭痛，有時(shí)右手臂及手指拘攣。此乃血虛肝失濡養(yǎng)之象，去附片加當(dāng)歸、川芎、生牡蠣、甘菊養(yǎng)血柔肝。六診、七診因有夾感，故加祛風(fēng)清熱之品。（二）項(xiàng)某，男，57歲。初診：2003年3月14日。主訴及病史：急性腦梗死后伴陣發(fā)性房顫、心悸、怔忪兩個(gè)月，近周加劇?；颊?003年1月17日上午突發(fā)急性腦梗死，左側(cè)肢體活動受限，經(jīng)住院治療后雖肢體活動恢復(fù)，期間又發(fā)現(xiàn)房顫，服用倍他樂克、乙胺碘夫酮治療后消失，但于3月7日房顫又復(fù)發(fā)，服用以上藥物無效，有高血壓病史4年，最高血壓150/105mmHg，平時(shí)服用絡(luò)活喜與開博通。診查：刻診BP:140/90mmHg，神情緊張，心慌心悸，失眠，畏寒，口干，時(shí)有呵欠，舌紅絳苔薄黃，脈弦促。辨證：陰虛陽亢，痰瘀阻絡(luò)，心脈痹阻。治法：育陰潛陽，滌痰化瘀，寧心舒痹。處方：生地15g當(dāng)歸10g赤芍12g川芎10g天麻（先）12g珍珠母（先）30g太子參30g麥冬15g五味子5g郁金12g丹參30g靈芝10g夜交藤30g炒棗仁15g炙遠(yuǎn)志6g生山楂15g葛根15g 7劑二診：2003年3月21日。服上方，心悸、心慌、畏寒、口干均好轉(zhuǎn)，房顫消失。齒痛，舌紅苔薄黃，脈弦。治擬原法。去當(dāng)歸、川芎、靈芝、葛根，加玄參12g、蒲公英30g、雞內(nèi)金12g、生石膏（先煎）24g、細(xì)辛2g，7劑。三診：2003年3月28日。迭進(jìn)益氣養(yǎng)陰，滌痰化瘀定悸之劑，房顫未發(fā)。齒浮、胸悶、夜寐好轉(zhuǎn)，夜尿減少，納食增加，舌紅苔薄，脈弦。治擬原法。前方去生石膏、細(xì)辛，加川芎10g、桑寄生20g、葛根15g，7劑。四診：2003年4月4日。心悸、畏寒、齒浮、胸悶、夜寐好轉(zhuǎn)，納食增加，夜尿2次，舌紅苔薄，脈弦。治擬原法。前方加鉤藤（后下）15g，7劑。五診：2003年4月11日。服上藥后，心悸、畏寒消失，齒浮、胸悶、夜寐好轉(zhuǎn)，納食增加，偶感泛惡舌紅苔薄黃，脈弦。BP:130/80mmHg。治擬原法。前方去鉤藤，加竹瀝半夏12g、竹茹12g，7劑。六診：2003年4月18日。心悸、胸悶、畏寒、呵欠消失，夜寐已安，納食增加。舌紅苔薄黃，脈弦，BP110/80mmHg，治擬原法，前方去玄參、遠(yuǎn)志，加佛手6g，7劑。按語：本案因高血壓突發(fā)急性腦梗死住院治療，雖肢體活動恢復(fù)，但房顫、心慌、心悸未已，伴有神情緊張、失眠、畏寒、口干、時(shí)有呵欠，舌紅絳，苔薄黃，脈弦促。證由陰虛陽亢，痰瘀阻絡(luò)，以致心胸陽氣失于舒展，脈氣不相街接，發(fā)為心慌心悸、脈促；心失所養(yǎng)，心神不寧，而見失眠；畏寒、呵欠乃陽氣不展之象。故以生地、當(dāng)歸、赤芍、川芎、天麻、珍珠母育陰潛陽，太子參、麥冬、五味子益氣生脈以振心氣，郁金、丹參、生山楂、葛根、炙遠(yuǎn)志化瘀滌痰舒痹，靈芝、夜交藤、炒棗仁寧心安神。二診心悸心慌畏寒、口干好轉(zhuǎn)，房顫消失，因齒痛而去當(dāng)歸、川芎、靈芝、葛根之辛溫升散，加蒲公英、生石膏清胃瀉火，細(xì)辛配石膏以增通絡(luò)止痛之功。三診～五診，房顫未發(fā)，諸癥悉有好轉(zhuǎn)，據(jù)癥加減，六診時(shí)已恢復(fù)日常工作，癥情穩(wěn)定。（三）趙某，女，60歲。初診：2002年10月18日。主訴及病史：頭暈頭脹伴胸悶心悸心慌反復(fù)發(fā)作一年余，近兩月加劇。既往有高血壓病史與冠心病心絞痛發(fā)作史，長服降壓西藥心痛定每次10mg，2次／日。診查：BP145/75mmHg，心率47次／分，心律不齊，舌紅，苔薄黃膩，脈弦結(jié)代。心電圖提示心動過緩，ST-T段改變。辨證：陽亢氣逆，心脈瘀阻。治法：平肝降逆，通陽舒痹，滌痰活血。處方：天麻（先）12g鉤藤（后下）15g懷牛膝12g葛根15g郁金12g炙甘草9g桑寄生15g丹參10g赤芍12g當(dāng)歸10g川芎10g甘松12g夏枯草15g石決明（先）30g瓜蔞皮12g薤白9g制半夏12g 7劑另：心寶丸，每次2粒，每天2次。二診：2002年10月25日。BP:145/75mmHg，心率提高到56～60次／分，頭暈、頭脹、胸悶、心悸、心慌減輕。原方再進(jìn)7劑。三診：2002年11月8日。頭暈、心悸、胸悶顯著好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄，脈弦。再擬原法。上方去制半夏，加玉竹10g、鮮石斛15g，20劑。四診：2002年12月11日。心悸頭暈已瘥，血壓平穩(wěn)，每日心痛定10mg，2次／日。舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)。處方：天麻（先）12g鉤藤（后下）15g法半夏12g桑寄生15g丹參10g赤芍12g川芎10g夏枯草15g甘松12g郁金12g懷牛膝12g炙遠(yuǎn)志6g瓜蔞皮12g薤白9g 7劑五診：2002年12月18日。近日夾感咳嗽，痰少，有時(shí)胸痛，舌紅苔薄，脈弦。BP140/85mmHg。治擬原法。12月11日方加枸杞子15g、甘菊10g， 7劑。六診：2002年12月30日。心悸頭暈已瘥，胸悶胃脘不適，干咳顯減，舌紅，苔薄，脈沉弦，再擬原法。上方桑寄生改為24g，加生山楂15g。七診：2003年1月10日。迭進(jìn)益腎平肝降逆方劑，頭暈、氣急、咳嗽均瘥，自覺精神體力恢復(fù)正常，舌紅，苔薄，脈弦。治擬原法以資鞏固。處方：天麻（先）12g鉤藤（后下）15g法半夏12g桑寄生24g葛根15g丹參10g赤芍12g川芎10g夏枯草15g甘松12g郁金12g懷牛膝12g炙遠(yuǎn)志6g瓜蔞皮12g薤白9g杜仲15g生山楂15g 7劑八診：2003年3月28日。中藥已停近3個(gè)月，至今癥情穩(wěn)定，精神體力俱佳，能從事一般家務(wù)勞動，頭暈心悸胸悶均瘥，舌紅，苔薄，脈弦，心率70次／分，血壓一直穩(wěn)定在120～130/7080mmHg，因最近想到桂林旅游，特來咨詢能否前往。囑路途勿勞累，慎起居，旅游無妨。心痛定隔日1片10mg，中成藥心寶丸已停止服用。隨訪二年癥情穩(wěn)定。按語：本案因肝陽亢逆日久以致氣滯痰凝，心脈瘀阻，癥見頭痛頭暈，胸悶胸痛，脈來弦結(jié)，其治當(dāng)平肝降逆與滌痰活血舒痹并舉。初診以天麻（先煎）、鉤藤飲合瓜蔞薤白半夏湯化裁，以天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽；桑寄生、牛膝補(bǔ)肝益腎，引火下行；瓜蔞皮、薤白、制半夏通陽散結(jié)，行氣祛痰，郁金、川芎行氣散瘀，赤芍、當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血化瘀。其中甘松甘溫氣香透竅，行氣、開痹、通瘀，與炙甘草合用辛甘化陽，行氣通陽，與心寶丸（附子、肉桂、人參、鹿茸、麝香、洋金花、田七等溫陽、益氣、活血藥物組成）合用有提高心率與糾正心律失常的作用。少佐夏枯草清肝瀉熱，以防心寶丸之溫?zé)岫齽痈侮?。值得一提的是，葛根甘辛平無毒，輕清升散，有解肌舒項(xiàng)背之效，現(xiàn)代研究證實(shí)葛根總黃酮及葛根素能直接擴(kuò)張血管，使外周阻力下降，而有明顯降壓作用，并能增強(qiáng)冠脈血流量和腦血流量，減少心肌耗氧量，因此對高血壓、冠心病兼有項(xiàng)背不適者甚為合拍。