【醫(yī)家】蔣梅先
【出處】橘井流芳——上海曙光醫(yī)院經典醫(yī)案賞析
【關鍵詞】心悸、氣急、下肢浮腫、心衰、喘、苔薄白膩、心臟病、大便調、風濕性、水腫、脈細、濕、不能平臥、腎陽不足、水飲內停、心腎陽虛、舌偏紅、舌淡紅、濕啰音、肝硬化、心氣虛、癥積、氣虛、尿少、瘀血、神清、悸、
【內容】
李某，女，72歲，退休。2007年3月27日因“反復心悸、氣急，伴雙下肢浮腫1年，加重3日”就診。

患者既往有風濕性心臟病史（二狹）30余年，近年反復出現心悸、氣急伴雙下肢浮腫，甚者夜間不能平臥。曾于2006年8月于外院行二尖瓣球囊擴張術，術后伴發(fā)二尖瓣關閉不全。3日前出現活動氣急加重伴心悸、雙下肢浮腫，夜間可平臥，寐欠安，納平，小便量可，大便調。
體檢：神清，氣略促，頸靜脈充盈，心界向兩側擴大，心率 86次/分鐘，房顫律，心尖部及3/6級收縮期雜音和Ⅱ級舒張期雜音，兩肺呼吸音略粗，兩下肺可及細濕啰音；兩下肢凹陷性水腫Ⅰ°，血壓120/80mmHg。舌偏紅，苔薄白膩，脈細不勻。

【診斷】中醫(yī)：喘證（心腎陽虛，水飲內停）；西醫(yī)：風濕性心臟?。ǘ獍戟M窄，球囊擴張術后伴關閉不全），慢性心衰急性加重（NYHA Ⅲ級），心律失常（房顫）
【治則與處方】益氣溫陽，蠲飲寬胸。處方：

生黃芪30g，熟附片（先煎）10g，白術12g，茯苓15g，炙甘草5g，葶藶子（包煎）10g，車前子（包煎）15g，丹參15g，降香6g，白豆蔻（后下）3g，瓜蔞皮12g，麥冬10g，小川黃連4g，生蒲黃（包煎）15g，炒棗仁12g，香櫞皮12g，白芍12g。7劑。


〈二診〉藥后癥情略減，仍有活動氣急、心悸，雙下肢略腫，寐安，納平，小便量可，大便調。舌淡紅，苔薄白膩，脈細不勻。

治法同前，前方加黨參15g、補骨脂12g、三棱6g、莪術6g。14劑。
【治療效果】偶有氣急、心悸，無雙下肢浮腫、尿少。

【按語】慢性心衰屬于中醫(yī)學“喘證”、“水腫”等范疇。其病位在心，與腎、肺、脾、肝密切相關。初起以心氣虛為主，繼之氣虛及陽，心陽式微，不能溫養(yǎng)于腎，腎陽不足則主水無權，寒水泛濫，外溢肌膚、上凌心肺，則腫、喘、悸三證并見?；颊咛幱谛乃ゼ毙约又仄冢室詼仃柪恼嫖錅陷闼灤髼棡a肺湯為主方。方中附子溫腎助陽、化氣行水，并暖脾土，以溫化水濕；茯苓、白術健脾利濕，淡滲利水；葶藶子、車前子利水消腫；丹參飲行氣活血寬胸。


心衰穩(wěn)定期，飲邪已去，應補腎養(yǎng)心。故二診時，應用黨參益氣，補骨脂以補腎納氣；同時風心患者，多有瘀血性肝硬化，脅下癥積，故加用棱莪術活血軟堅。


（蔣梅先醫(yī)案，張超整理）