【醫(yī)家】張云鵬
【出處】上海名老中醫(yī)醫(yī)案精選
【關鍵詞】疫毒、肝炎、脈細弦、苔薄白、虛、濕、舌尖紅、濕熱、郁、肝膽濕熱、瘀熱互結、濕熱疫毒、舌淡紅、熱利、肝功能異常、陰虛陽亢、血分之熱、大便不暢、氣血兩虛、肝氣郁結、高血壓病、氣不足、苔薄膩、肝硬化、肝癌、瘀滯、內傷、囊腫、乙肝、五臟、黃疸、瘀、
【內容】
俞某，男，56歲。初診2008年11月20日。

主訴：乙肝“小三陽”發(fā)現(xiàn)3個月，肝功能異常。
患者2008年11月3日檢查：表面抗原（+），e抗體（+），核心抗體（+），HBV-DNA 788×104，丙氨酸氨基轉移酶123U/L，門冬氨酸氨基轉移酶68U/L，谷氨酰轉移酶54U/L。2008年11月20日檢查：總膽紅素42.5μmol/L，B超示：肝脾（-），右腎囊腫30mm。有強直性脊柱炎病史。

現(xiàn)癥：肝區(qū)無不適，精神尚可，納便可，舌淡紅，苔薄膩，脈細弦。血壓150/90mmHg，目前服西藥降壓。
中醫(yī)診斷：肝疫。

西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎。
辨證：疫毒內伏，血分有熱。

治法及方藥：清解疫毒，涼血解熱。


丹參10g 郁金10g 白花舌蛇草30g 垂盆草30g 六月雪30g 平地木30g 龍膽草10g 苦參10g 小薊草30g 陳皮6g 茯苓20g 茵陳30g 蘇梗10g 生薏苡仁30g 佩蘭15g 14劑

二診（2008年12月11日）無明顯不適，舌質尖紅，苔薄白，脈細弦。原方加野菊花10g、連翹30g。14劑。
三診（2009年1月15日）1月14日復查：丙氨酸氨基轉移酶76U/L，門冬氨酸氨基轉移酶55U/L，谷氨酰轉移酶52U/L，總膽紅素21.5μmol/L，直接膽紅素4.1μmol/L。無明顯不適，舌尖紅，苔薄白，脈細弦。
丹參10g 郁金10g 白花舌蛇草30g 垂盆草30g 六月雪30g 平地木30g 龍膽草10g 苦參30g 小薊草30g 陳皮6g 茵陳30g 蘇梗10g 生薏苡仁30g 野菊花20g 連翹30g14劑
四診（2009年2月12日）2009年2月9日檢查：丙氨酸氨基轉移酶41U/L，門冬氨酸氨基轉移酶29U/L，總膽紅素27.6mmol/L，直接膽紅素5.0μmol/L，其余正常。肝區(qū)無明顯不適。舌尖紅，苔薄白，脈細弦。
上方加水牛角15g（先煎）、田基黃30g、赤芍15g。14劑。


五診（2009年2月26日）2月25日復查：總膽紅素24.8μmol/L，直接膽紅素5.0μmol/L，其余肝功能指標正常。肝區(qū)無不適，小便偏黃，大便不暢，納眠可。舌尖紅，苔薄白，脈細弦。
2月12日原方野菊花改為30g，加胡黃連10g，14劑。
六診（2009年3月26日）大便偏稀，日1～2次，溲偏黃。舌尖紅，苔薄白，脈細弦。2009年3月25日復查：丙氨酸氨基轉移酶20U/L，門冬氨酸氨基轉移酶30U/L，谷氨酰轉移酶29U/L，總膽紅素25.5μmol/L，直接膽紅素4.2μmol/L，葡萄糖6.6mmol/L，HBV-DNA 4.85×104。


守上方去胡黃連，赤芍改為35g。14劑。
隨訪3個月，肝功能指標降至正常范圍。


【按語】慢性乙型肝炎的病因乃感受乙型肝炎之疫毒，疫毒病邪，性屬濕熱，濕為陰邪，熱為陽邪，因此慢性乙型肝炎的病因具有兩重性，既可損陰又可損陽。疫毒引起病理變化又造成體質上的改變，是由實致虛，虛中夾實，虛實錯雜多因變化的疾病。因此，張氏認為慢性乙型肝炎發(fā)生是由于外受時行疫邪，內傷飲食不當，肝膽濕熱相蒸，內毒瘀熱互結，氣血水液失調所致。而正氣不足，無力驅邪外出，造成濕熱疫毒隱伏血分，邪不僅傷正，而且擾亂氣血，故病情遷延不愈，這是慢性乙型肝炎基本的病機。同時，由于患者體質的偏勝、生活狀況、治療用藥等種種的差異使患者由實致虛，虛中夾實，虛實錯雜，形成慢性乙型肝炎病機的復雜化。最終，濕熱疫毒侵犯人體后，還在不斷增殖、活動，使正氣越發(fā)虧損，致氣血兩虛，五臟俱損，疾病遷延不愈，血中濕毒瘀熱互結，日甚一日，毒瘀交結，發(fā)展為肝硬化，甚至轉變?yōu)楦伟┑戎旅约膊　?


該患者素有強直性脊柱炎史及高血壓病史，可知體內免疫異常，正氣已損，且年屆半百，陰虛陽亢。近3年來又發(fā)現(xiàn)乙型肝炎“小三陽”，無明顯癥狀，舌淡紅，苔薄白，脈細弦。從微觀辨證看，本案為感受疫毒之邪，日久使肝氣郁結，肝絡瘀滯，濕熱相蒸為患，形成肝疫之證。且可辨知其濕熱疫邪未凈，肝膽濕熱相蒸，臟腑氣血受損。以清解疫毒，疏肝健脾，利濕退黃。方中以白花舌蛇草、六月雪、平地木、龍膽草、苦參、小薊草清解疫毒；垂盆草、陳皮、茯苓、茵陳、生薏苡仁、佩蘭清熱降酶退黃；蘇梗、丹參、郁金疏通氣血。在治療過程中，為進一步加強清熱利濕，退黃降酶的功效，又在原方基礎上加雞血藤、野菊花、連翹?；颊咭恢庇谐掷m(xù)的少量黃疸，且患者素有強直性脊柱炎，免疫能力異常，故除了在原方中加入田基黃退黃，可謂清熱利濕力強功專，還用了清解血分之熱的赤芍、水牛角、胡黃連，以提高清解疫毒，涼血清熱之功，肝功能指標恢復正常，收到了較好的療效。