【醫(yī)家】孔昭遐
【出處】孔昭遐驗案選粹
【關鍵詞】出血、消化道出血、嘔血、瘀、苔薄白、舌淡紅、氣隨血脫、肝火犯胃、脈弦細、氣逆、氣脫、瘀血、失血、上消化道出血、胃痛、休克、瘀血內(nèi)停、胃氣上逆、胃脘隱痛、血壓下降、血熱妄行、脘腹疼痛、潰瘍、發(fā)熱、惡心、惡食、肝火、脈弦、傷肝、血溢、郁怒、吐血、胃病、氣虛、痛、
【內(nèi)容】
胡某，男，34歲。1971年4月10日。
主訴嘔血3小時。
初診患者宿有胃痛史，今晨在家門口生煤球爐時，被頑皮小孩用彈弓打石子擊中額部，隨即血流満面，小孩則逃之夭夭，當時氣憤填膺，引發(fā)胃痛，未進早餐，2小時后發(fā)生惡心，吐血數(shù)口，移時又發(fā)生嘔血，且血量逐次增多，總量已達600ml左右，急來合肥就醫(yī)，入院后，正在作體檢時，突然又發(fā)生大量嘔血，約500ml左右，血壓下降為90/60～80/50mmHg。嘔血前察舌淡紅，苔薄白，脈弦。據(jù)證乃郁怒傷肝，肝火犯胃，損傷胃絡，氣逆血溢，本應瀉肝清胃，涼血止血，但目下出血過猛、過多，有形之血勢將暴脫，無形之氣所當急固，亟宜補氣固脫，塞流止血，大劑頻進，冀挽危局。


（1）立即作靜脈切開，補液、輸血。
（2）白及粉3g，冷開水送下，4小時1次，

（3）小紅參30g，煎湯300ml，每次30ml，2小時1次。
二診 經(jīng)上治療2日，輸血400ml，未再發(fā)生嘔血，唯尚有黑便，胃脘隱痛，血壓115/70mmHg，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。標證已緩，法當澄源治本，宜瀉肝清胃，涼血止血。


處方（1）：
龍膽草5g 淡黃芩10g 黑山梔10g 大生地12g 粉丹皮10g

全當歸10g 杭白芍12g 白及片12g 延胡索10g 地榆炭15g

大黃炭5g 炙甘草6g
水煎服，一日2次。
（2）繼續(xù)補液。
（3）停白及粉及小紅參。

治療結果經(jīng)以上治療6日，癥情穩(wěn)定，大便隱血反應(-)，已進半流質(zhì)飲食，偶覺胃部不適，二便自調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。肝火漸平，予潰靈散，每次3g，飯前半小時～1小時空腹開水送下，一日3次。2周后作胃腸鋇餐透視，未發(fā)現(xiàn)病變，帶回潰靈散1料出院續(xù)服。
【孔按】引起急性消化道出血的原因很多，按中醫(yī)學的病因病機分析，主要有三：火盛血熱妄行，氣虛藏統(tǒng)失司，瘀阻血不循經(jīng)。其治療亦應遵循塞流、澄源、復元的三大原則。白及味苦、甘，性涼、澀，功能收斂止血，其質(zhì)膠粘，有良好的吸附及成膜作用，能保護胃腸道黏膜及潰瘍面，又能增高血小板，縮短出、凝血和凝血酶原時間，使血細胞凝集，形成人工血栓，從而起到良好的塞流止血作用，可以廣泛應用于各種原因引起的消化道出血，上消化道出血以口服為主，下消化道出血可采用保留灌腸的方法。但中醫(yī)歷來強調(diào)治病求本，發(fā)生急性消化道出血時，應用白及制劑迅速止血，雖為當務之急，但畢竟是治標之法，待急性出血控制后，必需審證求因，針對病因及時加以澄源治本，方能鞏固療效，防止再出血。同時在治療過程中還要處理好下面三對矛盾，方能出險入夷。
（1）治標與治本：正確識別標與本的主次緩急，是辨證施治的主要關鍵。急性消化道出血，大多以大出血急診入院，表現(xiàn)為標急于本，出血是矛盾的主要方面，設法迅速止血，誠為當務之急，先采用白及等以塞流治標，待大出血控制后，即應根據(jù)中醫(yī)緩則治本的原則，進行澄源治本。若因出血過多，氣隨血脫，出現(xiàn)失血性休克時，屬于標本俱急，必須標本同治，本案兩例即是如此，在用白及膠漿止血的同時，應用獨參湯補氣固脫，大出血控制后即予湯藥或潰靈散以澄源治本。
（2）止血與活血：引起急性消化道出血的原因雖然很多，但一旦血離脈絡，溢于胃腸，即為離經(jīng)之瘀血。因此在治療大出血時，雖然止血是當務之急，但也不能忽視活血化瘀，否則必致瘀血內(nèi)停，發(fā)生發(fā)熱惡食，脘腹疼痛，甚至因“瘀血不去，血不歸經(jīng)”而致反復出血，可見止血與活血是相反相成的。因此案一在應用白及止血的同時，加服少量活血化瘀的參三七。潰靈散中既有止血的白及、烏賊骨，也有活血的當歸、延胡、炙乳沒，總之，要寓活血于止血之中，使止血而不留瘀，既有利于止血，又有助于止痛。
（3）降氣與補氣：治血必治氣，氣和血歸經(jīng)，所以治血必須調(diào)氣。中醫(yī)學認為“脾宜升則健，胃宜降則和”，故治脾病出血要注意益氣，治胃病出血要注意降逆。但兩者之間，有時隨著病情的發(fā)展，矛盾可以轉(zhuǎn)化。如有初因肝火犯胃，胃氣上逆，火隨氣升，迫血妄行而致嘔血，其正治本宜平肝降氣，氣降則火降，血隨氣行，自能歸經(jīng)循絡，出血自止。但如失血過多，氣隨血脫，出現(xiàn)休克，復因氣脫后血失統(tǒng)攝，更易發(fā)生再出血，此時矛盾發(fā)生了轉(zhuǎn)化，已由氣逆轉(zhuǎn)為氣脫，非但不能降氣，反需大劑參、芪以補氣固脫，案二即屬這種情況。可見降氣與補氣，也必須根據(jù)具體情況隨證靈活應用，正確掌握常法與變法的辯證關系。