【醫(yī)家】方云鵬
【出處】中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】瘀、脈數(shù)大、昏迷、不省人事、舌質(zhì)紅、瘀血、瘈疭、濕、大便不通、喉有痰聲、口眼斜、神志昏迷、髓海不足、神志不清、四肢癱瘓、少氣無(wú)力、飲食不進(jìn)、瘀血凝滯、虛大無(wú)根、牙關(guān)緊閉、牙關(guān)緊急、目浮腫、眼瞼腫、有瘀斑、郁熱、脛酸、發(fā)燒、齒干、骨折、瘀滯、擦傷、耳鳴、口臭、神昏、脈緩、無(wú)苔、目閉、脾虛、遺尿、腫脹、眩冒、無(wú)神、瘀斑、積、
【內(nèi)容】
師某，女，58歲。
初診：1963年12月16日。
主訴及病史：患者于1963年12月15日在田間勞動(dòng)，不慎跌入七八米深的溝內(nèi)，不久被人發(fā)現(xiàn)，其身為側(cè)臥位，神志不清，不省人事，牙關(guān)緊閉，飲食不進(jìn)，當(dāng)晚五時(shí)許頭額出汗，喉有痰聲。第二天即來(lái)診。
診查：患者體格一般，面無(wú)神氣、色微黃，二目閉合，牙關(guān)緊急，昏迷不省人事，呼吸急而弱；右顴骨處微腫，有表皮擦傷；左顴骨右邊有紫色瘀斑，右眼瞼腫脹有瘀斑，鼻孔有血痂；右枕部腫脹有外傷，傷口約3cm×3cm，深及皮下；四肢癱瘓，遺尿。六脈數(shù)大無(wú)根；兩側(cè)瞳孔不對(duì)稱，右側(cè)散大；對(duì)光反射遲鈍。
辨證：顱底骨折，腦損傷，瘀滯神明。
治法：治以清心化瘀開(kāi)竅之劑。
處方：三七1g牛黃0.3g制乳香1g制沒(méi)藥1g麝香0.5g朱砂1g菖蒲1. 5g上藥共為細(xì)末，另加安宮牛黃丸1?；_(kāi)，分4次鼻飼，溫開(kāi)水送入；另用高滲糖、維生素C靜注2次。
二診：12月18日。2天后患者左眼能睜開(kāi)，瞳孔反射較前靈敏，能自動(dòng)吞咽溫水，兩下肢有時(shí)不自主躁動(dòng)，下頜微向右側(cè)歪斜。脈仍虛大無(wú)根，舌質(zhì)紅無(wú)苔。此為瘀血化風(fēng)，采用化瘀開(kāi)竅柔肝熄風(fēng)法。
處方：羚羊角1.5g（先煎）生白芍10g花蕊石30g石菖蒲3g琥珀6g（水煎）三七3g麝香1g（用上藥沖服）一日分4次鼻飼，并配合鼻飼牛肉湯。
三診：12月20日。右側(cè)瞳孔仍散大，但比前縮小，眼瞼能自動(dòng)啟合；癥見(jiàn)口臭，齒干，兩目浮腫。舌質(zhì)紅，六脈數(shù)大。擬化瘀清心開(kāi)竅。
處方：花蕊石15g生地10g菖蒲3g生白芍12g琥珀3g犀角6g（先煎）麝香0.6g（沖服）上藥水煎，一日分4次鼻飼，佐以葡萄糖、維生素C靜注，牛肉湯鼻飼。
四診：12月21日。口歪，舌脹，發(fā)燒，體溫39.5℃。脈數(shù)大，兩寸尤甚。此為瘀血引起的營(yíng)熱未去，而心陽(yáng)已傷，擬清心益氣，化瘀熄風(fēng)法。
處方：西洋參3g雙鉤藤6g杭菊5g石決明5g細(xì)黃草5g三七3g（沖服）琥珀1.5g（沖服）一日分4次鼻飼；另用活鮮雞心1個(gè)，搗碎，加人乳30ml，過(guò)濾鼻飼，日1次；其他輔助療法同前。
五診：12月25日。神志開(kāi)始清醒，仍處于朦朧狀態(tài)，面部微腫，口歪已不明顯，右臂稍能動(dòng)，左側(cè)瞳孔恢復(fù)正常，右側(cè)瞳孔仍散大，對(duì)光反射遲鈍。六脈緩細(xì)。擬益氣養(yǎng)血，疏肝活絡(luò)法。
處方：西洋參10g歸身10g琥珀1.5g石決明12g川芎5g廣皮10g炒白芍10g甘草3g每日1劑，水煎內(nèi)服。佐以鮮雞心1個(gè)搗碎，加人乳30ml內(nèi)服。另加桂元肉30g煎汁作稀面湯內(nèi)服。
六診：1964年元月2日。腹微脹，大便不通，胸部以上出現(xiàn)白?，鼻孔發(fā)黑。舌質(zhì)嫩紅，脈見(jiàn)左手弦大無(wú)根，右關(guān)尺沉弦。此為脾虛內(nèi)積濕邪，加之郁熱火蘊(yùn)于氣分，故生白?。擬益氣開(kāi)竅活絡(luò)，佐以化濕清熱。
處方：西洋參10g菖蒲10g當(dāng)歸10g生牡蠣12g川芎6g茯苓10g炒荊芥6g白芍10g元參10g田大云12g陳皮6g甘草3g每日1劑，水煎內(nèi)服。另加小活絡(luò)丹1丸，每日2次內(nèi)服。
七診：元月4日?；颊呱裰局饾u清醒，能識(shí)家人，可言語(yǔ)，大便已解。脈轉(zhuǎn)為沉遲。白?漸消，仍少氣無(wú)力懶言。此瘀邪漸去，正氣已傷。用巴戟清心湯加黨參、遠(yuǎn)志、全蟲等，以補(bǔ)氣血、益腎寧心活絡(luò)。
八診：2月7日。二便正常，飲食日增，兩上肢可輕微活動(dòng)，兩下肢可自動(dòng)伸屈。出院回家療養(yǎng)。
按語(yǔ)：“頭為天谷，以藏神”（《東醫(yī)寶鑒》）。神者，主宰人的生命活動(dòng)者。正如《靈樞?海論》所說(shuō)：“……腦為髓之?！韬Ｓ杏鄤t輕勁有力，自過(guò)其度，髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥?！惫暑^顱受傷，必傷及腦髓，輕者氣機(jī)不通，短暫神昏；重者瘀血凝滯，壅塞靈機(jī)，神志昏迷，波及全身；或可化風(fēng)，口眼斜，四肢躁動(dòng)。根據(jù)“髓筋通于心，乃腎交于心”之理，神明失常者為心竅之病；“髓神往來(lái)為之魂，魂之所居在于肝”，肝脈入腦交顛，凡神魂昏迷、瘈疭皆可從肝治；又“腎能生髓，髓通于腦”。因此，顱腦損傷的治則應(yīng)是化瘀開(kāi)竅，以療昏迷之癥；清肝熄風(fēng)，以除瘈疭之變；益腎養(yǎng)精，以補(bǔ)腦髓之損。