【醫(yī)家】莫愚
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】痛、腫脹、濕、左膝痛、關(guān)節(jié)痛、踝腫、畏寒、痹、肝腎不足、舌質(zhì)淡紅、關(guān)節(jié)炎、筋痹、歷節(jié)、寒痹、骨痹、膝痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、乏力、濕痹、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)疼痛、脾虛濕困、肝血不足、肝風(fēng)內(nèi)動、腰膝乏力、肝血虛、脈細(xì)弦、腰酸痛、舌邊、身痛、腎虛、濕熱、肝郁、五臟、行痹、腰痛、腹瀉、中風(fēng)、足痛、脈細(xì)、
【內(nèi)容】
徐某，女，56歲。
初診：2001年10月30日。
主訴及病史：右膝疼痛1年。右膝行走痛，下樓痛明顯，屈膝困難，行走乏力，不能跑步，腰酸痛，下肢畏寒，進食寒涼食品后關(guān)節(jié)痛加劇。夜尿4～5次/晚。長期從事炊事工作，接觸水
濕?！辆€檢查：腰椎4、5輕度突出，膝關(guān)節(jié)退行性變。血糖正常。血沉25mm/h，抗“（）”正常。
診查：右膝輕度腫脹，屈膝受限，伸膝疼痛，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹。舌質(zhì)淡紅，薄苔，脈細(xì)弦。
診斷：筋骨痹，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，腰椎炎。
辨證：肝腎不足，脾虛濕困，寒濕痹阻。
處方：補肝腎，健脾化濕通絡(luò)。以逍遙散加銀花藤30g鉤藤20g川萆薢30g淮牛膝15g威靈仙30g淫羊藿15g熟地30g延胡索10g木瓜15g 4劑，1劑/日，水煎內(nèi)服，藥渣復(fù)煎外洗。配服G-Zn、B_6，樂力膠囊。經(jīng)治療，膝痛減輕。二診（2002.4.30）：因未能連續(xù)治療，1個月前上病復(fù)發(fā)，癥如前。桂枝芍藥知母湯加二藤30g熟地30g杜仲15g生地30g漢防己15g鹿角霜15g淫羊藿15g 4劑，1劑/日，水煎內(nèi)服，藥渣復(fù)煎外洗。配服G-Zn、B_6，樂力膠囊。
三診：自述服藥后第二天腹瀉黏液便，左膝痛明顯減輕，屈膝改善。中藥照30/4方，4劑。
四診：左膝痛繼續(xù)減輕，下肢乏力改善，可連續(xù)行走20分鐘。下樓或下蹲仍膝痛。中藥照上方減生地加羌活15g、麥芽30g，4劑。
五診：左膝痛繼續(xù)減輕，可連續(xù)行走30～60分鐘，下肢畏寒減輕，夜尿減少。右踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹，舌質(zhì)淡紅、舌邊齒印，脈細(xì)。中藥桂枝芍藥知母湯加二藤30g黃芪40g杜仲15g寄生20g澤瀉15g羌活15g鹿角霜15g淫羊藿15g 7劑，1劑/日，水煎內(nèi)服，藥渣復(fù)煎外洗。
六診：右踝關(guān)節(jié)仍輕微腫脹，膝關(guān)節(jié)拘緊，行走痛稍增，進食寒涼食品后關(guān)節(jié)痛加劇。桂枝芍藥知母湯加銀花藤30g黃芪40g杜仲15g熟地30g防己15g鹿角霜15g淫羊藿15g川足粉1g（另沖）6劑，1劑/日，水煎內(nèi)服，藥渣復(fù)煎外洗。
七診：踝腫明顯減輕，下肢可靈活下汽車，可連續(xù)行走2小時，膝關(guān)節(jié)輕度拘緊。中藥照上方，其中白術(shù)增至20g，白芍增至35g，6劑。
八診：踝腫基本消退，已可正常下樓梯，下肢已不再怕冷，怕空調(diào)，心情和精神舒暢，諸癥基本緩解。中藥照上方6劑以鞏固。
九診：精神氣色明顯改善，踝腫消退，可正常下樓梯，久行膝酸軟，繼服上方6劑并用藥渣外洗以善后。
按語：根據(jù)患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙和關(guān)節(jié)畸形的臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)“痹證”。其病位在骨和關(guān)節(jié)，故屬于五體痹中的“骨痹”?！端貑?五臟生成》：“諸筋者皆屬于節(jié)”，膝為筋府，故膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎即筋病，也屬于“筋痹”?！澳芮荒苌臁睂俑危鄬儆诮畋缘谋憩F(xiàn)。本病的論治，清?傅青主首倡治肝。傅曰：“手足，肝之分野。蓋肝木作祟，脾不敢當(dāng)其鋒，氣散于四肢，結(jié)而不伸，所以作楚，今平其肝氣，則脾氣自舒矣”。用逍遙散加減治“滿身痛”、“腰痛不能直”、“手足痛”“兩臂肩膀痛”等癥?？梢?，膝關(guān)節(jié)痛與肝郁、肝血虛有關(guān)。肝血不足，則肝風(fēng)內(nèi)動，旁竄四肢，引起手足拘急疼痛，膝關(guān)節(jié)能屈不能伸。標(biāo)癥較急，故首用逍遙散方加減治療，有一定療效。二診根據(jù)患者腰膝乏力伴屈膝受限、膝踝腫脹，下肢畏寒，顯屬肝腎不足、寒濕痹阻，用桂枝芍藥知母湯加味方治療，方中白芍、杜仲、寄生補肝腎，鹿角霜、淫羊藿、附子溫腎散寒止痛以治本；方中桂枝、羌活、白術(shù)、澤瀉祛風(fēng)除濕以消腫。桂枝芍藥知母湯出自《金匱?中風(fēng)歷節(jié)病脈證》篇，原主治歷節(jié)，寒痹，多表現(xiàn)在下肢者。本人經(jīng)驗認(rèn)為，該方是祛風(fēng)勝濕，通陽行痹治痹證的常用方，臨床應(yīng)用較廣，只要配伍精當(dāng)，風(fēng)寒濕熱痹證不論偏寒偏熱均可使用，療效確切。附子每用15克以上，鎮(zhèn)痛作用明顯。因附子含有烏頭堿類化合物，有一定的毒性，但與生姜先煎，安全性好，臨床上未發(fā)現(xiàn)有毒副作用，可放心使用。腎的研究表明，腎虛的共性是細(xì)胞免疫功能低下和宏量元素鈣、微量元素鋅的不足。故用補腎中藥以增強細(xì)胞免疫功能，并同時配用西藥鈣片和鋅劑。鋅劑也有良好的調(diào)節(jié)免疫功能的作用。