【醫(yī)家】柳寶詒
【出處】柳寶詒醫(yī)案
【關鍵詞】郁、虛、溫病、耳聾、大便溏、瘀熱、發(fā)熱、瘀、譫語、傷寒、煩躁、苔灰、聚、手指蠕動、腎氣虛、左脈弦、尺脈弱、右脈虛、舌苔黃、汗后、渴飲、口干、多寐、唇焦、尺脈、晨熱、多眠、溏泄、陰虛、無苔、溫邪、外感、神昏、頭暈、口燥、苔白、溲赤、實熱、不解、舌紅、氣促、燥、痰、
【內容】
趙。發(fā)熱作午后，盛于夜間，衰于寅卯，此邪機郁于陰分。緣陰氣不充，不能托邪外達。四五日來，未得暢汗。舌紅而不絳。苔白而不燥，口干而不渴，但覺腰痠頭暈，熱甚則煩躁譫語。此溫邪深伏少陰，尚未外達氣分。治法宜從陰經疏達，不可拘執(zhí)外感風寒，而溫散其表也。錄方候商。
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二診：伏溫之邪由少陰而發(fā)。邪機已深，不能外達，總由少陰陰陽兩弱，不能鼓邪所致。脈象左手細數弱，尺脈弱不應指。腰脊痠板，耳聾不聰，發(fā)熱夜盛，神情不爽。病經五六日，汗泄未暢，大便日解，或溏或泄，而病勢依然不增不減，此病之機關，在目下不系于汗便之通窒，而系乎少陰經氣之盛衰。嘗讀喻嘉言《尚論后篇》少陰溫?。悍舱摬荒芡行罢撸赜寐楦郊毿翜?，以溫經托邪。其用意仍不免偏于傷寒一面。但寒傷人之陽，溫病爍人之陰，而其為正虛邪陷則一也。仲景既立助陽托邪之法，以治傷寒；從對面推想，豈不可用助陰托邪之法，以治溫病乎？惟但助其陰，而不鼓動其陰中之陽，恐邪機仍深伏而不出。擬于大劑養(yǎng)陰托邪之中，佐以鼓蕩陽氣之意，俾邪機得外達三陽，方可著手圖治。
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三診：昨養(yǎng)正達邪，以托少陰之法。腰板得和，熱勢較盛，口燥渴飲，邪漸有外達之象。左手脈象，亦見稍暢。惟尺脈尚未弦數，少陰之得補托而漸透。然少陰之虛不能遽復，即邪勢不能遽平也。擬方從前法而小其制，再進一層，以觀動靜。
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四診：伏氣發(fā)溫，本由少陰外出，而腎氣虛餒，不能托邪。初起腰膝痠強，邪窒于陰絡也。神糊耳聾，熱潰于陰經也。纏綿一候，曾經清托，邪機漸得外達?？淘\左脈弦數，尺部浮動，右脈虛數，尺寸細弱。今日熱象外揚，而大便溏泄，熱亦隨之下泄。舌色嫩紅無苔。鼻煤氣促。肺胃津液先虧，恐不勝里熱之燔灼。似宜一面托邪，一面清化，虛實兼顧，庶不致因虛生幻也。
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五診：脈象調暢。小溲通利。得汗后腰脊松動，熱勢轉入陽分，是屬佳境。惟兩日來大解之溏泄較減，胃腑之濁熱漸有融化之意。今視舌苔由白轉黃，即其候也。足踝一節(jié)，獨不發(fā)熱，足三陰尚有未盡疏通之處。早晨熱來時煩躁不靜，神糊指蠕，此由內蘊之邪熱，欲達不達，而內潰于厥陰之界也?？坍斒柽_陰分之邪。俾得漸達于陽明，勿內潰于陰分。候腑熱既聚，冀得一下而凈，乃為順手。
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六診：今日外達之熱勢較平。惟終日倦臥，不知所苦，手指蠕動。此少陰虛弱，不能托邪外達于陽，反有陷入厥陰之勢。即稍有波涉陽明者，則因大便溏泄，胃氣下陷，熱氣隨之下泄，不能透達，此病所以纏綿不得爽快也。惟病已及旬，而病邪仍伏于陰，津液日漸干涸，病之危緊者全在乎此。擬方仍以養(yǎng)陰托邪為本，余則隨癥兼治可也。
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七診：熱勢時發(fā)時平，每發(fā)則神情有昏譫之象，此邪熱本蘊于營，營者心之所主，熱蒙于心，故譫語神昏也。近數日內，大便所下粘膩臭垢頗多。其氣分之熱勢，所以不重者，未始不由乎此。刻診兩手脈象和平，舌上苔凈，昏倦嗜臥，此系營分熱郁，陽氣不能并入與營氣調和所致。然而治法仍不外養(yǎng)陰托邪一法。至于大便溏泄，亦可聽其自然，固不必攻下，亦不必止?jié)?，候其熱達于胃，舌苔見灰厚，然后可下也。
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八診：昨日連得大解四、五次，其色瘀黑，熱勢漸松，神情漸爽。此緣邪熱久郁營分，營血蘊而為瘀。今既如此暢通，陰分之伏熱得以處達矣。惟舌苔黃色未化，唇焦齒板，中焦瘀熱尚覺留戀未清。病久正傷，扶正泄邪，必須兩面兼顧。今擬滋養(yǎng)營陰，佐以疏導瘀熱
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九診：大便瘀黑，暢通數次。神情已得爽朗。脈象左手稍軟，右手較前浮大。此陰分之熱，隨下泄而減，而肺胃之熱，轉因松動而愈甚也。苔灰未化，耳聾不減，皆里熱未清之征。擬方仍以疏泄余垢，佐以清化氣熱。
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十診：齒板舌濁，小溲短赤，皆里熱未能清泄之象。耳聾未減，久寐初醒，神識尚糊，是內而厥陰之臟，外而少陽之路，均有余熱熏蒸。擬方通上澈下，隨處清泄，俾熱邪無再留戀為要。
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十一診：陰分之熱，漸次疏達，由兩便而解，此伏溫病自然之出路也?？淘\右脈較大，苔灰，溲赤，耳聾，是胃腑、三焦、營絡三處，均有蘊伏之熱，留遺之凈。就此逐層清泄，庶幾漸入坦途。鮮生地薄荷打鮮石斛豆卷知母黑山梔枳實蔞皮淡芩丹皮西洋參滑石夏枯草竹葉芯各姜竹茹
十二診：濁熱聚于脘膈之間。多眠少醒，熱勢蒸悶不解。用涼膈法，佐以清營泄?jié)帷?br>帶心翹黑山梔淡芩橘紅西洋參郁金蔞皮仁各，元明粉炒生軍酒制鮮生地薄荷打生枳實竹茹
十三診：昨進清泄腑熱之法，大解暢行三、四次。內郁之熱，漸次松動。今診脈象右手浮數而大，是邪熱燔于陽明氣分之象。惟熱來則多睡少醒，仍屬熱蒙陰分之見癥。擬清胃涼營，兩法兼施。
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十四診：旬日來，迭進清泄腑熱之劑，所下垢膩已多，而中焦蘊熱未能清泄無余。每大解必遲至一、二日不通，熱勢即蒸郁漸甚。多寐少醒，有昏沉之象。考昏沉一癥，在溫病中無大實，即大虛。此癥表里兩通，熱勢漸平，斷無純屬實熱；而每日大解，即覺清醒，則又無純虛可知。想緣平昔腎之陰氣先虧，中焦?jié)釤岢颂搩让伤?，此虛實兼見之象?？淘\脈象軟數，右浮。大便周時未行。唇齒有干板之象。擬方清營養(yǎng)液，導泄余熱，亦以虛實兼顧法治之。
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十五診：邪熱在皮膚筋骨間者，由汗而泄，已能一律肅清；其內著于臟腑者，由大小便而出，雖經清泄，而隱微曲折之處，不無有宿痰瘀熱留戀其間?？滔吕餆嵛辞?，小溲短赤而渾，神情又不能爽朗，即其征也。擬方導腑泄熱。
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十六診：熱象表里俱澈，兩便通調。伏邪由內而出者，至此可云肅清。惟氣液因病而傷，不能旦夕復原。當此大患初平，必須格外慎調，勿令再生波折，是為至囑。立法用氣陰雙補之意。
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十七診：改方加淡子芩、南花粉。