【醫(yī)家】趙紹琴
【出處】趙紹琴臨證驗(yàn)案精選
【關(guān)鍵詞】舌絳、膀胱癌、痰熱、神清、痰濁阻滯、郁熱、食復(fù)、昏迷、食滯、痰濁、泌尿系感染、痰、嘔吐、唇焦、慢性支氣管炎、肺炎、咳嗽、咳喘、神志昏迷、血壓不穩(wěn)、尿頻尿急、尿路感染、面色黧黑、高血壓病、蒙蔽心包、神志不清、右手麻木、形體消瘦、頭昏目眩、飲食不慎、脈細(xì)弦、冠心病、舌質(zhì)絳、溫病、喘咳、發(fā)燒、血尿、虛熱、汗出、滑數(shù)、心煩、久病、傷陰、溫邪、氣急、脈細(xì)、痰鳴、痰黃、神昏、身熱、譫語、尿頻、熱病、氣喘、痛、積、郁、燥、淋、
【內(nèi)容】
王某某 男，79歲。北京市人，畫家。住院號(hào)170869。
病史：持續(xù)性尿頻尿急已兩個(gè)月，近兩周加重，于1980年2月8日入院?；颊?977年9月忽然出現(xiàn)無痛性肉眼全程血尿，經(jīng)膀胱檢查診為膀胱癌，1977年11月行膀胱部分切除術(shù)。近兩個(gè)月來尿頻，兩周前發(fā)燒39.5℃，五天后體溫才有所下降，但咳嗽加劇，以膀胱癌術(shù)后尿路感染收入院。
有高血壓病史二十余年，過去血壓經(jīng)常在200/100毫米汞柱，1963年曾患右手麻木。入院時(shí)：體溫37.5℃，脈搏84次/分，呼吸21次/分，血壓134/70毫米汞柱。發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，表淺淋巴結(jié)不腫大，膽脾未觸及，前列腺兩側(cè)葉增大，中間溝消失，表面光滑。
化驗(yàn)：白細(xì)胞：4，500立方毫米，中性細(xì)胞：72％，桿狀核細(xì)胞16％，單核細(xì)胞9％，血紅蛋白11.3克，血鈉134毫當(dāng)量/升，血鉀3.76毫當(dāng)量/升，氯化物588毫克％，血糖127毫克％，二氧化碳結(jié)合力47容積％，非蛋白氮46毫克％，尿檢：蛋白（++），糖（±），白細(xì)胞50～60個(gè)/高倍視野。紅細(xì)胞2～3個(gè)/高倍視野。
心電圖提示：間歇性頻發(fā)性房性早搏，左前半肢阻滯，彌漫性心肌改變?！辆€檢查：有慢性支氣管炎伴感染表現(xiàn)。
入院診查：泌尿系感染，前列腺增生，膀胱癌術(shù)后狀態(tài)、肺炎、冠心病。
治療經(jīng)過：入院后給抗感染治療，先用紅霉素、白霉素、萬古霉素及中藥清熱解毒，但感染未能控制，白細(xì)胞增至9，400～11，000/立方毫米，中性細(xì)胸82％，尿檢結(jié)果也未見改善，神志不清，重病容，心率130次/分，有停跳，血壓不穩(wěn)，忽高忽低，肺部病變亦未改善，2月17日在痰里找到酵母樣菌，病性重篤，于2月17日邀余會(huì)診。
初診：身熱不退，面色黧黑，形體消瘦，神志昏沉，咳嗽痰黃，氣喘氣急，脈象細(xì)小沉弦按之不穩(wěn)，且有停跳。舌絳干裂中剝，唇焦齒燥，七～八日未進(jìn)食，全靠輸液輸血維持。
辨證：患者年逾古稀，下元已損，熱病已久，陰津大傷，痰熱內(nèi)迫，熱邪深入營分。前所服藥物全屬寒涼，氣機(jī)被遏肺失宣降，郁熱內(nèi)迫，營陰重傷，致使昏迷譫語，舌絳唇焦咳喘痰鳴，形消脈細(xì)，諸癥叢起。暫以養(yǎng)陰之法求其津回而脈復(fù)，用宣氣機(jī)開痰郁之藥以冀營熱外透。
處方：
生白芍15克 天麥冬各6克 沙參20克 元參15克 石斛10克 前胡6克 黃芩10克 杏仁10克 黛蛤散12克（包） 川貝粉3克（沖） 羚羊角粉0.5克（沖）
服二劑
二診：1980年2月23日
服藥后喘咳輕，神志蘇，知饑索食，脈搏80次/分，患者欣喜萬分，吃面湯兩碗，蛋羹兩份，西紅柿加糖一碗。入晚病情突變，嘔吐頻作，頭昏目眩，血壓上升，陣陣汗出，遂陷昏迷，舌絳中裂，兩脈細(xì)弦滑數(shù)。
辨證：此屬食復(fù)。一診神清知饑，營熱已開始外透于氣，是屬佳象。然久病之軀，胃脾俱弱，飲食不慎，過食滯于中焦，阻塞氣機(jī)，壅遏生熱。嘔吐頻頻，復(fù)傷陰助焚，且郁熱上蒸包絡(luò)，與，痰熱相搏，上蒙清竅，內(nèi)閉心包，致使病情急轉(zhuǎn)，神志昏迷，舌絳中裂。再擬甘寒養(yǎng)陰、滌痰開竅，兼以化滯和胃，宣展氣機(jī)，仍希有透熱轉(zhuǎn)氣之機(jī)：
處方：
生地15克 玄參15克 麥冬10克 沙參15克 黛蛤散10克（包） 石斛10克 菖蒲6克 杏仁10克 牡蠣30克 珍珠母20克 焦谷芽20克 竹茹6克 服二劑
另：安宮牛黃丸半丸，分兩次服。
三診：1980年2月25日
藥后神志已清，體溫正常，心率不快，血壓平穩(wěn)，兩目有神，舌絳有津，薄苔漸布，兩脈漸起，細(xì)數(shù)已減，咳喘皆平。此屬內(nèi)竅已開，營熱開始外透，且胃津已回，痰熱漸除，再以原方進(jìn)退。
處方：
沙參15克 玉竹10克 麥冬10克 石斛10克 五味子10克 遠(yuǎn)志10克 茯苓10克 黛蛤散10克 杏仁10克 雞內(nèi)金10克
服二劑
四診：1980年2月28日
舌絳已去，薄白苔生，神色皆好，二便如常，唯皮膚作癢，心煩難寐，此乃陰分未復(fù)，虛熱擾神，擬復(fù)脈湯合黃連阿膠湯加減：
處方：
白芍15克 山藥10克 阿膠10克（烊化） 沙參15克 白扁豆10克 遠(yuǎn)志10克 海蜇皮10克 馬尾連3克 雞子黃2枚（攪勻沖）
服三劑
藥后已能下床活動(dòng)，飲食及二便正常，×線檢查“兩肺陰影吸收”，血常規(guī)化驗(yàn)正常，調(diào)理數(shù)日痊愈出院。年后隨訪一年正常，已上班工作。
原按：本案患者年逾七旬，正氣已衰，且膀胱癌手術(shù)后，氣血大傷；熱邪久羈，津液耗憊；近患肺炎、泌尿系感染，疊進(jìn)中西藥，全屬寒涼，遏阻氣機(jī)，肺不宣降，津液不布，遂成痰濁。
本證屬熱邪入營，營陰重傷，且肺失宣降，痰濁阻滯氣機(jī)。所以初診即以白芍、生地、麥冬、沙參、石斛等甘寒生津，即王孟英所說：“陰氣枯竭，甘寒濡潤，不厭其多，”“若留得一分津液，便有一分生機(jī)，”本案始終抓住了這一點(diǎn)，“刻刻顧其津液，”以保生機(jī)不絕，以羚羊角清營分之熱；因痰濁阻滯失宣降，氣機(jī)不暢，入營之熱不得外達(dá)，故以前胡、杏仁、川貝、黛蛤散宣降肺氣以化痰濁，黃芩清氣分之余熱，合以暢營熱外達(dá)之路而透熱轉(zhuǎn)氣所以服后神清知饑，均為營熱外透的標(biāo)志。
二診為食復(fù)。因食滯中阻，郁熱上蒸，不僅陰傷，且有痰熱蒙蔽心包之勢，故除甘寒養(yǎng)陰之外，又加安宮牛黃丸以開內(nèi)竅之閉，并加化滯和胃之品，宣暢氣機(jī)，導(dǎo)營熱外達(dá)，服后舌質(zhì)絳有津，薄苔漸布，神志轉(zhuǎn)清，均說明營熱已開始外透。
兩診雖為同一病人，但因造成氣機(jī)不暢，營熱不能外透的原因不同，所以作為透熱轉(zhuǎn)氣的用藥也隨之而異。
營熱一旦透轉(zhuǎn)，則按其證辨證論治。
按：趙師認(rèn)為葉氏“透熱轉(zhuǎn)氣”法適用于溫病任何階段，透轉(zhuǎn)的實(shí)質(zhì)是給邪氣以出路。溫邪氣乃無形之邪，必憑籍有形而膠固難解。故欲使透熱轉(zhuǎn)氣，必分析找出不能透轉(zhuǎn)的原因，而后針對性用藥。本案兩用透熱轉(zhuǎn)氣法，初診神昏，乃因痰濁阻滯，氣機(jī)不暢，故治用宣肺氣化痰濁以為透熱轉(zhuǎn)氣之法，服后神即轉(zhuǎn)清。二診時(shí)患者貪食過多，以致食復(fù)，復(fù)陷昏迷，此為食滯中焦，氣機(jī)不暢，故于方中加入消食導(dǎo)滯之品以為透熱轉(zhuǎn)氣不同。服之熱退神清?？梢娡笩徂D(zhuǎn)氣用藥原無定法，但總以調(diào)暢氣機(jī)令三焦通暢為要，則邪氣自能透轉(zhuǎn)外泄。（《趙紹琴臨證驗(yàn)案精選》）