【醫(yī)家】陳建杰
【出處】橘井流芳——上海曙光醫(yī)院經(jīng)典醫(yī)案賞析
【關(guān)鍵詞】右脅脹痛、舌質(zhì)偏紅、郁、濕、脾虛濕熱、肝氣郁結(jié)、苔薄白膩、脈弦滑、勞累、脅痛、肝炎、時(shí)作時(shí)止、肝區(qū)叩痛、肝郁脾虛、苔薄膩、煩勞、脈弦、濕熱、夢(mèng)多、神清、肝病、腹脹、腹痛、痛、
【內(nèi)容】
樓某，男，35歲，醫(yī)師。2007年3月22日因“右脅脹痛2周余”初診。


患者既往有慢性乙型肝炎病史10余年，曾定期監(jiān)測(cè)肝功能等各項(xiàng)常規(guī)指標(biāo)，基本無(wú)明顯異常。2年多前，病情出現(xiàn)活動(dòng)，查肝功能、HBV-DNA均顯著升高（具體數(shù)值不詳），外院遂予其拉米夫定口服抗病毒，維持治療近2年，患者肝功能持續(xù)正常，多次復(fù)查病毒均在103 copies/ml以下，故于3個(gè)月前停藥。停藥后繼以水飛薊素等藥物保肝。2周前患者因工作煩勞，出現(xiàn)右脅脹痛，口服原有成藥效果不顯就診。
體檢：神情氣平。鞏膜無(wú)黃染。無(wú)肝掌、蜘蛛痣。腹部平軟，肝脾脅下未及，肝區(qū)叩痛陽(yáng)性，雙下肢無(wú)腫。外院查肝功能無(wú)異常，HBV-M：HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)，HBV-DNA＜1×103copies/ml。
刻診：右脅脹痛，時(shí)作時(shí)止，每遇勞累后尤甚，胃納尚可，無(wú)腹脹、腹痛，二便自調(diào)，夜寐欠佳，易醒夢(mèng)多。苔薄白膩，舌質(zhì)偏紅，脈弦滑。
【診斷】中醫(yī)：脅痛（肝氣郁結(jié)，脾虛濕熱內(nèi)滯）；西醫(yī)：慢性乙型病毒性肝炎。

【治則與處方】疏肝健脾，清熱化濕。處方：
柴胡12g，枳殼9g，制香附12g，懷山藥12g，炒白術(shù)9g，蒼術(shù)9g，黃連3g，連翹9g，珍珠母（先煎）30g，靈磁石（先煎）30g，夜交藤30g，五味子12g。14劑。

〈二診〉患者右脅脹痛已緩，但未完全消失，夜寐稍合，飲食、二便如常。體檢：神清，精神可。全腹平軟，肝脾脅下未及，肝區(qū)輕叩痛。苔薄膩，舌質(zhì)偏紅，脈弦。肝郁脾虛、濕熱余邪未清，仍治以疏肝調(diào)氣，健脾清化。

原方稍事更張，加茵陳9g。14劑。


【治療效果】藥后患者右脅脹痛明顯改善，睡眠質(zhì)量提高。繼以原方加減治之，鞏固善后。
【按語(yǔ)】本例患者有多年肝病史，此次因勞累后發(fā)作右脅脹痛，時(shí)發(fā)時(shí)止；并伴有夜寐不和；苔薄白膩，舌質(zhì)偏紅，脈弦滑。辨證考慮為肝氣郁結(jié)兼脾虛濕熱余邪內(nèi)滯。治療當(dāng)以疏肝理氣，健脾化濕為主佐以清熱、潛鎮(zhèn)、安神。方取柴胡疏肝散意加減。以柴胡、枳殼、制香附疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，懷山藥、炒白術(shù)、蒼術(shù)健脾化濕，且山藥還有一定補(bǔ)益作用。酌加黃連、連翹清熱，其中“連翹善理肝氣，既能疏肝氣之郁，又能平肝氣之盛”（張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》），故于“郁”、“熱”兩端相得益彰，再配珍珠母、靈磁石平肝、鎮(zhèn)肝，夜交藤養(yǎng)血安神，五味子斂肝安神，以治兼癥。二診時(shí)患者癥情已有改善，但舌質(zhì)仍偏紅，守方再加小量茵陳，僅9g矣，此不在退黃，而在疏肝透熱，張錫純鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯之用茵陳妙意即在此。以此方加減迭進(jìn)，患者脅痛逐漸消失，夜寐安和，癥情由此步入坦途。
（陳建杰醫(yī)案，張曉東整理）