【醫(yī)家】沈自尹
【出處】上海名老中醫(yī)醫(yī)案精選
【關(guān)鍵詞】面色晦暗、肝炎、濕、肝硬化、瘀、苔薄黃膩、脈弦、乏力、郁、熱利、口苦、血瘀、乙肝、癥瘕積聚、苔薄黃、脈結(jié)代、濕熱、舌青、瘀血、瘀斑、心煩易怒、瘀血內(nèi)阻、肝膽濕熱、舌邊瘀斑、脅肋脹痛、氣滯血瘀、氣血瘀滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、舌質(zhì)青紫、舌邊見、高血壓、肝病、口干、胸悶、脅痛、氣急、不解、頭暈、頭痛、心悸、
【內(nèi)容】
沈某，女，59歲。初診1996年3月28日。

主訴：慢性乙型肝炎2年。
患者有房顫史17年，常感胸悶、心悸、氣急。2年前體檢發(fā)現(xiàn)有關(guān)乙肝多項指標(biāo)陽性。近1年自覺乏力、口干苦、脅肋脹痛、心煩易怒，伴有頭暈、頭痛。曾用護(hù)肝片，抗心律失常、降壓藥物治療，癥狀未見改善，前來求診。臨診見患者面色晦暗，苔薄黃膩質(zhì)紅，舌下靜脈曲脹，脈結(jié)代弦數(shù)。血壓160/100mmHg，心電圖提示“房顫”，B超提示肝內(nèi)脂肪浸潤，膽囊壁毛糙，乙肝表面抗原、e抗原等均陽性，肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶55U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶40U/L，總蛋白88g/L，白蛋白42g/L，球蛋白46g/L，白球比例0.9，血脂正常范圍。
現(xiàn)癥：面色晦暗，苔薄黃膩質(zhì)紅，舌下靜脈曲脹，脈結(jié)代弦數(shù)。
中醫(yī)診斷：脅痛。

西醫(yī)診斷：重度慢性（乙型）病毒性肝炎、早期肝硬化、高血壓、房顫。
辨證：肝膽濕熱，氣滯血瘀。
治法及方藥：活血化瘀，理氣清熱利濕。桃紅四物湯加減。
桃仁10g 丹參30g 當(dāng)歸10g 黃連3g 蒼術(shù)10g 赤芍15g 郁金10g 香附10g 青陳皮（各）6g 廣藿香20g 14劑
二診（1996年4月11日）服藥后諸癥均見減輕，但丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶76U/L，且寐不安，面色晦暗，苔薄黃膩舌青，脈弦結(jié)代。證屬同前，治擬原法化裁。
桃仁10g 丹參30g 黃連3g 川厚樸4g 廣藿香20g 郁金10g 半枝蓮30g 田基黃30g 垂盆草30g 虎杖10g 紫草10g 干蘆根30g 青陳皮（各）6g 蒲公英30g 夜交藤30g 14劑

三診（1996年10月2日）上方隨證加減連續(xù)治療半年，寐已安，但口苦不解，有眼屎，下肢乏力，面色晦暗。苔薄黃膩舌青，脈弦結(jié)代。復(fù)查肝功能2次，分別為：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶41.51U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶52.52U/L，總蛋白95.81g/L，白蛋白44.4g/L，球蛋白51.41g/L，白球比例0.86，血壓穩(wěn)定135/90mmHg。證屬同前，治擬下瘀血湯合清熱利濕。

桃仁10g ?蟲10g 制大黃6g 廣藿香20g 干蘆根30g 郁金10g 田基黃30g 虎杖10g 垂盆草30g 丹皮10g 青陳皮（各）6g 黃連4g 蒼術(shù)10g 川厚樸6g 紫參10g 夜交藤30g 14劑
四診（1997年4月18日）投以活血化瘀、清熱利濕，佐以安神之品，寐安，眼屎消，但口苦時作，乏力依舊，面色晦暗漸退。苔薄黃舌邊見瘀斑，脈弦結(jié)代次數(shù)減少。前后復(fù)查肝功能2次：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶25.37U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶29.33U/L，總蛋白81.83g/L，白蛋白40.42g/L，球蛋白41.41g/L，白球比例0.98，乙肝表面抗原、e抗原等仍陽性，B超提示：肝光點粗，膽囊壁糙。血壓130/90mmHg。上法合度，宗上方之意出入。

廣藿香20g 田基黃30g 夏枯草30g 蒲公英30g 郁金10g 黃連4g 丹參30g 炮穿山甲10g 干蘆根30g 苦參10g 鱉甲10g 牡蠣30g 青陳皮（各）6g 續(xù)斷15g 虎杖15g 海螵蛸10g 板藍(lán)根10g 14劑

五診（1998年5月5日）服藥后病情穩(wěn)定，口苦解，面色晦暗退且轉(zhuǎn)為紅潤，稍感乏力，苔薄黃質(zhì)淡紅舌邊瘀斑，脈弦。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶32U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶38U/L，總蛋白78g/L，白蛋白41g/L，球蛋白37g/L，白球比例1.1，e抗原轉(zhuǎn)陰，表面抗原等仍陽性，B超提示：肝內(nèi)光點粗密，膽囊壁稍糙。血壓130/80mmHg。上方奏效，原方守之。


【按語】中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝炎主要病因是濕熱，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的升高亦是濕熱的一種內(nèi)在表現(xiàn)，因此用苦寒藥來清熱解毒和化濕是治療肝病有效的措施。但慢性活動性乙型病毒性肝炎，往往是濕熱蘊(yùn)結(jié)日久，病久入絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻，致瘀血內(nèi)阻，表現(xiàn)為血瘀證征象。沈氏曰：“慢性活動性乙型病毒性肝炎如不能得到有效的治療，其發(fā)展趨勢肝硬化，肝硬化病理是肝細(xì)胞纖維化。中醫(yī)將肝硬化歸屬于癥瘕積聚范疇，而癥瘕積聚形成主要氣血瘀滯所為。因此采用活血化瘀法是治療慢性活動性乙型病毒性肝炎一大法則，現(xiàn)代研究證實活血化瘀藥有抗纖維化作用?！北景窧超提示肝內(nèi)已有脂肪浸潤，白球蛋白比例倒置，面色晦暗，舌質(zhì)青紫等血瘀證表現(xiàn)，屬早期肝硬化，因此整個治療中沈氏始終貫徹活血化瘀清熱化濕為治療原則，初用桃紅四物湯，后因丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶有上升趨勢加用垂盆草、虎杖、紫草、廣藿香等清熱化濕藥物，待丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)為正常，著重防肝細(xì)胞纖維化，取《金匱》下瘀血湯方加減，配以軟堅散結(jié)方藥，經(jīng)2年半調(diào)治，患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)正常，糾正了白球蛋白比例，表面抗原等雖仍為陽性，但e抗原已轉(zhuǎn)陰，B超僅顯示肝內(nèi)光點粗密。面色晦暗消退轉(zhuǎn)紅潤，舌質(zhì)由青紫轉(zhuǎn)為淡紅、瘀斑等血瘀征象明顯改善，病情得以有效控制。