【醫(yī)家】施維智
【出處】中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】痰、昏迷、神志不清、高熱、痰熱、脈弦滑數(shù)、手足抽搐、喉間痰鳴、咳嗽、痰熱蘊(yùn)肺、舌紅苔薄、舌紅苔黃、外感、無(wú)汗、病重、久病、濕、咳嗽氣急、面紅目赤、呼吸短促、舌質(zhì)偏紅、身體不適、神倦嗜臥、脈細(xì)滑數(shù)、神志清楚、氣陰兩虛、四肢強(qiáng)直、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安、牙關(guān)緊閉、大便干結(jié)、飲食不節(jié)、神疲乏力、熱咳嗽、舌尖紅、舌質(zhì)紅、呵欠、便溏、炎癥、痰鳴、苔厚、肺炎、肝風(fēng)、苔薄、肝火、潤(rùn)腸、汗出、咳痰、身熱、滑數(shù)、穢濁、昏睡、便閉、神疲、積、郁、瘀、
【內(nèi)容】
費(fèi)某，男，40歲。
初診：1977年1月15日。主訴及病史（代訴）：患者于1月6日自覺(jué)身體不適，反應(yīng)遲鈍。9日晚神倦嗜臥，呵欠頻頻，神情呆滯，沉默寡言。10日證情加重，出現(xiàn)衣服反穿，二襪同套一腳等反?，F(xiàn)象，精神疲憊，時(shí)而昏睡，答非所問(wèn)。至12日病情日益加重，并發(fā)高熱，手足搐動(dòng)。經(jīng)某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。13日腦電圖提示為彌漫性炎癥收住病房。因患者手足抽搐，不能合作而未查腦積液。14日進(jìn)入昏迷狀態(tài)，頸項(xiàng)、四肢強(qiáng)直，高熱無(wú)汗，瞳孔對(duì)光反射存在。15日高熱持續(xù)，小溲失禁，大便閉結(jié)，咳嗽痰鳴，隨即進(jìn)入深昏迷，病勢(shì)危急，診斷為“病毒性腦炎伴肺炎”，于15日請(qǐng)董老會(huì)診。
診查：高熱40℃，無(wú)汗，神志不清，牙關(guān)緊閉，項(xiàng)背強(qiáng)直，手足抽搐有力。呼吸短促，喉間痰鳴如拉鋸，兩肺滿布啰音。血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.5×10ˉ9/L，中性細(xì)胞0.91。舌紅苔黃根端垢膩，脈弦滑數(shù)，勁而鼓指。
辨證：恙由時(shí)邪外感，痰熱蘊(yùn)肺，心神受蒙，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，病勢(shì)危篤。
治則：勉擬清肺疏表、平肝熄風(fēng)，佐以豁痰開(kāi)竅。
處方：豆豉12g薄荷（后下）4.5g鮮石斛15g全瓜萎24g川黃連3g厚樸4.5g半夏9g枳實(shí)6g膽南星9g天竺黃9g朱茯苓12g遠(yuǎn)志4.5g石菖蒲4.5g 1劑另，羚羊角粉3g（分2次服），牛黃至寶丹1粒（分2次服），竹瀝2支（分2次服）。
二診：1月16日。藥后汗出遍體，身熱得解，手足抽搐漸止，牙關(guān)已開(kāi)，咳嗽氣急較平，喉間痰鳴減輕；大便色深，質(zhì)溏奇臭；口張目睜，神志不清。舌尖紅，苔薄，根膩初化，脈弦滑數(shù)。時(shí)邪外達(dá)，肝風(fēng)初平，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，心神受擾，病未脫險(xiǎn)。再擬前方加減。
處方：鮮石斛15g辰麥冬9g川黃連3g半夏4.5g全瓜萎24g枳實(shí)6g山梔9g陳膽南星9g天竺黃9g朱茯苓12g遠(yuǎn)志4.5g龍齒（先煎）30g石菖蒲4.5g 1劑另，羚羊角粉3g（分2次服），安宮牛黃丸1粒（分2次服），竹瀝2支，分2次服。
三診：1月17日。熱平搐止，咳痰減少，眼珠及肢體轉(zhuǎn)動(dòng)自如，神志仍不清楚。舌紅苔黃根尚膩，脈仍滑數(shù)。再擬清心肺、化痰熱，佐以祛瘀通絡(luò)。
處方：全瓜萎24g郁金9g川黃連3g半夏4.5g枳實(shí)6g川貝母9g桃杏仁各9g川芎9g天竺黃9g橘皮絡(luò)各4.5g朱茯苓12g淡竹葉9g蓮子心4.5g 2劑另，羚羊角粉6g（日服3g，每次1.5g），安宮牛黃丸2粒（日服1粒，每次半粒），猴棗散2支（日服1支，每次半支）。藥后證情日見(jiàn)好轉(zhuǎn)，1月19日至2月4日期間，咳減痰聲亦少，肢體活動(dòng)逐漸正常，病情趨向穩(wěn)定。2月5日至3月6日1個(gè)月內(nèi)，由于護(hù)理不當(dāng)，或因外感寒邪而發(fā)熱咳嗽，或因飲食不節(jié)而便溏。脈象浮、滑、弦、數(shù)相互交叉并見(jiàn)。尤以舌苔變化較為突出，時(shí)或由白轉(zhuǎn)黃，時(shí)或由黃轉(zhuǎn)白，時(shí)或黃白相兼，時(shí)或由薄轉(zhuǎn)厚，時(shí)或由厚轉(zhuǎn)呈垢膩。病情復(fù)雜，變化較多。此階段因能牢牢掌握辨證論治、急則治標(biāo)的原則，隨證應(yīng)變，使諸癥均迎刃而解，惟神志不清。故從3月7日后轉(zhuǎn)入第二階段治療，再請(qǐng)會(huì)診。
四診：1977年3月7日。熱平，咳嗽喉間痰鳴，面紅目赤，煩躁不安，神志不清，張口坦舌，舌咽作嗆。舌質(zhì)紅，苔垢膩，脈弦滑數(shù)。痰熱蘊(yùn)肺、濕濁蒙心、肝火偏旺之象，治擬清熱滌痰開(kāi)竅，芳香化濁辟穢，溫清合法。
處方：玳瑁3g川黃連2.4g半夏9g龍膽草9g黑山梔9g陳膽南星9g川貝母9g天竺黃9g淡竹葉9g枳實(shí)6g遠(yuǎn)志4.5g蓮子心4.5g干菖蒲4.5g 2劑另，牛黃至寶丹2粒（分2天服，日服2次），蘇合香丸2粒（分2天服，日服2次），竹瀝2支（分2天服，日服2次）。
五診：1977年3月9日。上擬溫清兩開(kāi)，神志時(shí)清時(shí)昧，目珠轉(zhuǎn)動(dòng)正常，張口坦舌及吞咽作嗆均較前減輕。續(xù)服上方藥3劑，病情日見(jiàn)好轉(zhuǎn)。昏迷57天，終于11日晨突然開(kāi)口，神志清晰，能簡(jiǎn)要答語(yǔ)，咳嗽亦少，食欲步增。惟神疲乏力，不耐久坐，大便干結(jié)。舌紅苔薄質(zhì)干，脈細(xì)滑數(shù)。此乃久病重病之后氣陰兩虛，上焦痰熱未清之象。轉(zhuǎn)擬益氣育陰、養(yǎng)胃潤(rùn)腸。
處方：太子參15g北沙參12g生地黃12g金石斛15g麥冬9g白芍9g瓜萎15g當(dāng)歸9g茯苓12g遠(yuǎn)志4.5g枳殼4.5g焦曲12g麻仁12g 5劑
六診：1977年3月19日。神志清楚，對(duì)答切題，思維正常，記憶力未見(jiàn)減退，已能扶物步行，食欲倍增，二便自調(diào)，精神日振。舌紅苔薄，脈形細(xì)小帶數(shù)。氣陰漸復(fù)，痰熱步清，胃腸亦和。再擬原法調(diào)治，以善其后。
處方：太子參15g北沙參12g麥冬9g生地黃12g金石斛15g杭白芍9g柏子仁9g瓜萎15g茯苓12g遠(yuǎn)志4.5g枳殼4.5g焦曲12g香谷麥芽各12g
按語(yǔ)：本例病情十分危篤，幾無(wú)生還之望，經(jīng)診治癥狀雖有好轉(zhuǎn)，但昏迷達(dá)57天之久。中醫(yī)“疫氣”學(xué)說(shuō)認(rèn)為，心竅日久不開(kāi)，舌質(zhì)偏紅，苔厚垢膩不化，乃痰濕穢濁與邪熱互蘊(yùn)之象。根據(jù)急則治標(biāo)的原則，首擬豆豉、薄荷、鮮石斛清肺疏表；半夏、川連、瓜萎瀉熱滌痰；配以羚羊粉、牛黃至寶丹、安宮牛黃丸、蘇合香丸、竹瀝等平肝熄風(fēng)、豁痰開(kāi)竅之重劑，終使病情轉(zhuǎn)危為安。然久病重病之后氣陰俱傷，繼以益氣育陰為主、清熱化痰為輔調(diào)治半月，身體恢復(fù)如常。在整個(gè)治療過(guò)程中，董老緊緊抓住辮證論治這個(gè)綱，從病因辮證和臟腑辮證著手，審病求因，辨證論治，隨機(jī)應(yīng)變，靈活運(yùn)用，幸獲痊愈。在患者昏迷階段，一切藥物均采用鼻飼法。