【醫(yī)家】丁光迪
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】濕、痛、虛、脘腹、胃痛、氣滯、脾虛、矢氣、外寒、脘痛、脈濡、中氣、脾胃氣弱、少氣乏力、舌苔薄白、舌苔厚膩、食少便溏、臥床不起、濕濁中阻、大便溏、胃下垂、苔根膩、內(nèi)傷、貧血、結(jié)實、脈細、內(nèi)寒、氣虛、目黑、唇淡、少神、腸鳴、食少、重墜、頭暈、畏寒、胃病、胃炎、溫燥、喜靜、下氣、陰冷、濕阻、
【內(nèi)容】
王某，男，41歲。
初診：1990年12月2日。
主訴及病史：胃痛多年，時發(fā)時止。近五六天來發(fā)作頻繁，臥床不起。平時形寒怯冷，少氣乏力，食少化遲，尤其不能吃粥，吃粥則泛清水。亦不能多食油膩，否則噯腐作脹。大便溏結(jié)無常，以溏便時多，甚時并見肛門下墜。病發(fā)脘脹作痛，引及兩脅，自感有氣攻沖走竄，但又不得作噯；氣墜則欲大便，但大便又不爽。若得溫運按摩，摩至腸鳴矢氣，則快然如衰；如得小便暢利，亦感適意。不能多站，站久則脘腹重墜。痛甚氣脹，又不能按，亦不能高聲言語。惡動喜靜，動則頭暈目黑。病經(jīng)多種檢查，曾擬診慢性肥厚性胃炎、輕度胃下垂、貧血等。這次復發(fā)，良由受寒引起，痛勢較劇，諸藥欠效，懷疑惡變，顧慮甚多。
診查：病人氣色晦黃虛浮，唇淡微腫，滿面愁容，應(yīng)對少神。舌苔厚膩微黃，質(zhì)稍胖暗淡，兩手脈濡。
辨證：濕濁中阻，升降失常，氣機痞塞，陽不能展，不通則痛。從其體質(zhì)而論，多年之病，是為內(nèi)傷中虛；而從目前癥狀言，則濕濁有余，痛屬邪實。故本案為虛實錯見、本虛標實之候。
治法：遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，急則治其標，先標后本，分步驟施治。姑以升陽泄?jié)嵛有龤鈾C。見痛止痛，誠非上策。從升陽除濕五苓出入，以觀效機。
處方：柴胡7g升麻5g川芎7g藁本10g制蒼白術(shù)各10g陳皮5g桂枝15g茯苓15g澤瀉10g上肉桂5g（后下）炒白芍10g草蔻仁10g（杵后入）3劑
二診：前方升陽生發(fā)引胃氣，化氣通陽泄?jié)駶?，從上下?nèi)外分消，恢復中焦升降功能，藥病相當，服后甚適。服至第二劑時，自感藥入如有一股暖流，脘腹雷鳴，頻頻得噯與矢氣，小水暢行，一身輕松，脘痛隨之幾無。但尚感疲乏，欲得安寐。舌苔根膩已松，前半化薄微黃，脈轉(zhuǎn)有力。方藥見效，無大更張，邪有去路，略參顧本。原方去藁本，減草蔻仁為5g，加炒黨參10g 5劑。
三診：正喜胃痛迅能見效之時，詎料冷空氣突然南下，連日陰雨，病情又起變化，此屬天人相應(yīng)。脘痛又起，痛無以前之甚，氣脹亦輕，但脘腹陰冷，四肢微厥，泛溢清水，食又化遲，小溲亦少。形寒畏冷，懶不肯動。舌苔轉(zhuǎn)為滑膩，脈見弦象。此屬寒水為患，遏抑中陽，與濕勝氣滯病情有間。再復入溫中散水之品，兼御外寒。
處方：柴胡7g升麻5g藁本10g制蒼白術(shù)各10g陳皮5g桂枝15g茯苓15g澤瀉10g草蔻仁10g（杵后入）淡吳茱萸7g炒黨參10g干姜10g生姜5片5劑
四診：脘腹溫和，胃痛又平，小溲見長，泛水亦止，這是陽和氣化之佳象。舌苔轉(zhuǎn)為薄白膩，脈濡尚少力。邪氣日退，轉(zhuǎn)為扶正，補中益氣，培其根本。
處方：柴胡5g升麻5g白術(shù)10g陳皮5g桂枝10g茯苓10g干姜5g炒黨參10g黃芪10g炙甘草3g川芎7g砂仁末4g（后下）生姜2片大棗5個5劑
五診：小試甘藥補中，未見礙運，納谷亦可。惟大便尚未結(jié)實，間且腹滯肛墜，天陰即感畏寒。從此分析，雖為中焦胃病，實多中下氣虛，榮衛(wèi)虧損已久，中氣亦難以一時恢復。腑宜通，臟欲守，再從通補中調(diào)理。
處方：前方去砂仁末，加炒防風10g、煨木香7g、焦神曲10g，升麻、黨參、黃芪各加5g，10劑。
六診：病情又見好轉(zhuǎn)，脘腹溫和，全無痛感，氣力亦較前為壯。飲食恢復正常，吃粥亦不泛水。大便成形，間日一解，亦無肛墜之象。面色略見光澤，舌苔薄白，惟質(zhì)尚稍胖略暗；脈雖尚細，但耐按有神。時屆新春，生陽之氣來復，可以借此東風，乘勝康復。擬丸方調(diào)理，鞏固療效。從補中益氣桂苓理中加味。
處方：柴胡35g升麻35g炒白術(shù)80g炒黨參120g陳皮35g炙黃芪120g炙甘草25g炒當歸80g川芎80g紅花80g桂枝100g茯苓100g干姜80g炒白芍120g防風80g焦神曲80g新開河人參30g上藥共為細末，用生姜、大棗各50g煎濃湯泛丸梧子大，每早晚各10g，溫開水送服。丸方吃了兩料，隨訪至今，胃痛未復發(fā)。
按語：痛則不通，氣滯血澀，濕食相阻，多為實證。此病濕盛飲逆，濕阻而氣滯，為痛為脹；飲盛則中寒，陽氣不化，水反上逆，亦為實邪。但見食少便溏，并兼肛墜，中氣已經(jīng)下陷，是病不僅在于胃，兼夾脾虛，已為虛實錯雜之證；尤其小水暢行，其痛即減，是太陽膀胱的氣化情況左右著此病的臧否。如此則不僅病在中焦，且已步及下焦，成為中下兩焦俱病。此等病情，決非一般的行氣止痛、見痛治痛所能解決，必須升引清陽，降其濁陰，使升降復常，才能氣行而濕化，氣化而痛止。所以，處方以升陽除濕與五苓相合，從上下內(nèi)外分消，著意斡旋氣機為法。再論此病之濕，屬于內(nèi)濕，是由脾胃氣弱、水谷不化精微而生濕濁，徒治其濕，尚屬治標，必使脾胃健運、谷消水化，才是治濕之本，亦是治痛的根本。何況前人嘗說：“治濕不利小便，非其治也?！敝挥芯W(wǎng)開一面，使邪有出路，才是良法。所以于五苓散中重用桂苓，化氣通陽，亦即泄?jié)?。甚時水從上溢，外寒與內(nèi)寒交迫，復加干姜、吳茱萸、生姜溫中祛寒，并以散水，亦是更加增強桂苓化氣通陽之勢。藥后均能見效，證明辨證立法是符合病情實際的，確能逆轉(zhuǎn)病情。由于病因的重點在濕在飲，又兼脾虛，所以始終未以行氣止痛為法，即苦溫燥濕、辛香理氣之品亦未敢多用，恐其僅能耗氣。因為氣虛而濕勝，所見脈細、舌質(zhì)稍胖暗淡，有中虛宜補、血澀宜消之處，但在初中期不敢用甘藥，亦不敢用血藥，即對補中益氣方的當歸，亦寧可改用川芎，這是提防甘藥的滿中、血藥的陰柔會反助其濕，多生枝節(jié)。最后在陽升胃醒、調(diào)理善后之時，加而用之，一舉成功，深感“治病求本”、“審因論治”是臨床的法寶，亦是治療任何疾病能取得成功的訣竅。