【醫(yī)家】張路玉
【出處】續(xù)名醫(yī)類案
【關(guān)鍵詞】虛、偏枯、痰、中風(fēng)、陰虛、久痢、類中、痰飲、外風(fēng)、燥、熱極生風(fēng)、陽事易舉、脈微弱、腎氣虛、小便清、氣陷、寒熱、脹滿、消癉、氣虛、易饑、血虛、濕熱、虛熱、腎虛、陽虛、內(nèi)熱、痿、喘、積、
【內(nèi)容】
春榜趙明遠(yuǎn)，平時六脈微弱，中風(fēng)經(jīng)歲不痊。診之左手三部弦大而堅，知為腎臟陰傷，壯火食氣之候，且人迎斜內(nèi)向寸，又為三陽經(jīng)滿溢入陽維之脈，是不能無顛仆不仁之虞。右手三部浮緩，而氣口以上微滑，乃痰涌于膈之象。以清陽之位而為痰氣占據(jù)，未免浸漬心主，是以神識不清，語言錯誤也。或者以其兼口角微涎，目睛恒不易轉(zhuǎn)，以為邪在經(jīng)絡(luò)，用祛風(fēng)導(dǎo)痰之藥，不知此本腎氣不能上通于心，心臟虛熱生風(fēng)之證，良非風(fēng)燥藥所宜。或者以其小便清利倍常，為腎氣虛而用八味壯火之劑，不知此證雖虛，則虛陽伏于肝臟，所以陽事易舉，飲食易饑，又非益火消陰藥所宜?；蛘咭云湎蚧俭w息久痢，大便后常有痰紅漬沫而用補中益氣，不知脾氣陷于下焦者，可用升舉之藥，此陰虛久痢之余，有何清氣在下？若用升、柴升動肝腎虛陽，喜激膈上痰飲，能保其不為喘逆、脹滿之患乎？今與河間地黃飲子，助其腎，通其心，一舉而兩得之。但不能薄滋味，遠(yuǎn)房屋，則藥雖中病，終無益于治療。惟智者以善調(diào)攝為第一義。（《續(xù)名醫(yī)類案》）
按：此案據(jù)脈論證，頗有可取之處。如云左手三部弦大而堅是腎陰傷；人迎斜內(nèi)向寸主將有顛仆不仁之患；右氣口以上微滑，為痰涌于膈。惟治療用地黃飲子，未作加減，未免偏于溫，宜去桂附，加潛鎮(zhèn)之品，方合病機。
【俞震按】偏枯昔人多謂左屬血虛，右屬氣虛，自得嘉言之論，其理始明。而隨時換藥，及刺四末，尤見巧妙。因思幼讀《內(nèi)》，至《九宮八風(fēng)篇》曰：風(fēng)從太乙所居之鄉(xiāng)來，為實風(fēng)，主生長萬物。從其沖后來，為虛風(fēng)，傷人者也。圣人避虛風(fēng)如避矢石，豈非確指外風(fēng)乎。又云：其有三虛而偏中于邪風(fēng)，則為擊仆偏枯，擊仆者如人被擊而仆，即今之卒倒者是。擊仆以偏枯連舉，則猝倒而不偏枯者非中風(fēng)矣。但所謂三虛者，乘年之衰，逢月之空，失時之和，是運氣時令之虛，而非人身之虛也。何以中風(fēng)皆作人虛治乎？及讀《生氣通天論》，曰：風(fēng)者百病之始也，清靜則肉腠閉拒，雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害。又云：風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人。又曰：虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形，是確指虛人而后中于虛風(fēng)也。然猶系因虛受風(fēng)，故《靈樞》又有真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯之說。偏枯難療，二語盡之。再讀《通評虛實論》，曰：凡治消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，肥貴人則膏梁之?疾也。此條暗包痰飲濕熱陰虛陽虛諸候，并未嘗偏中于邪風(fēng)矣。蓋肥貴人自然慎避邪風(fēng)，而膏梁之變，風(fēng)從內(nèi)生，劉李朱三家從此悟入。大凡治病必求于本，擊仆偏枯，以虛為本也。
劉宗厚《玉機微義》曰：予嘗居涼州，即漢之武威郡也。其地高阜，四時多風(fēng)少雨，土藝黍粟，引泉灌溉，天氣常寒，人之氣實腠密，每見中風(fēng)暴死者有之，蓋折風(fēng)燥烈之甚也。時洪武乙亥秋八月，大風(fēng)起自西北甘州城外，路死者甚眾，予始悟經(jīng)謂西北之折風(fēng)傷人至病暴死之旨不誣。人未經(jīng)其所，雖讀經(jīng)文，莫不有穎者也。醫(yī)可易言哉。又王肯堂《蘭靈要覽》曰：里中一老醫(yī)，右手足廢而不起床者二年矣，人皆傳其必不起。過數(shù)月，遇諸途，訊之，曰：吾之病幾危矣。始服順氣行痰之藥，了無應(yīng)驗，薄暮神志輒昏，度不可有，命家人煎進十全大補湯，即覺清明，遂服之，浹數(shù)日，能扶策而起。無何，則又能舍策而步矣。經(jīng)云：邪之所湊，其氣必虛，吾治其虛，不理其邪，而邪自去。吾所以獲全也。余曰：有是哉！使服順氣疏風(fēng)之散不輟者，墓木拱矣。然此猶拘于成法，不能因病而變通隨時而消息，故奏功稍遲，使吾早為之，當(dāng)不至是也。姑書之以俟明者采焉。讀此二則，益信塞外多真中，江南多類中，劉李朱三家之說，張景岳非風(fēng)之論，洵為軒岐功臣，至明季繆仲淳立論，謂真陰虛而內(nèi)熱甚者，煎熬津液，凝結(jié)為痰，壅塞敢道，不得通利，熱極生風(fēng)，亦致猝然僵仆，類中風(fēng)癥。此即內(nèi)虛暗風(fēng)，初用清熱順氣開痰，次用治本?；蛞骊?，或補陽，其藥以二冬、二地、菊花、枸杞、胡麻、桑葉、首烏、柏仁、蒺藜、花粉、參、芪、歸、芍、鹿茸、虎骨膠、霞天膏、梨膏、竹瀝、桑瀝、人乳、童便等，出入互換，另制機杼。今《臨癥指南》中風(fēng)一門，大半宗此。又可補劉李朱張所未備矣。至喻西昌論侯氏黑散，謂用礬石以填空竅，堵截風(fēng)路，此好奇之談，最足誤人。夫藥之入胃，不過氣味傳臟布腑經(jīng)絡(luò)耳，豈能以礬嵌刷之耶。冷食四十日，藥積腹中不下，腸胃誠填塞矣。谷不納而糞不出，將如之何，學(xué)醫(yī)者慎勿妄試。（《古今醫(yī)案按》）
按：喻昌治楊季衡案辨論風(fēng)中左右之理甚明，而用藥填竅之說則非。俞震引經(jīng)文及前人之說闡明外風(fēng)內(nèi)風(fēng)之異治，批評喻昌填竅之說，確有見地，故全錄之。