【醫(yī)家】王琛
【出處】橘井流芳——上海曙光醫(yī)院經(jīng)典醫(yī)案賞析
【關(guān)鍵詞】腹痛、腹脹、痛、口干渴、胸痛、抽搐、痰、苔薄黃而干、寒熱錯(cuò)雜、舌質(zhì)紅、厥陰病、上熱下寒、脈沉細(xì)、神清、發(fā)熱、淋、肝氣郁結(jié)、脈沉細(xì)滑、心腹脹痛、濕啰音、口干、傷寒、結(jié)胸、下氣、消渴、風(fēng)火、膽火、納可、郁、虛、
【內(nèi)容】
路某，女，45歲，職員。2008年10月20日因“腹痛腹脹1年余，加重2日”就診。
患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛腹脹，冬春交替之際易復(fù)發(fā)，曾多次在我院住院，與地塞米松激素治療，當(dāng)時(shí)效果尚可，但過(guò)段時(shí)間又復(fù)發(fā)。2日前患者無(wú)明顯誘因情況下又出現(xiàn)腹痛，腹脹大如鼓，伴有下肢抽搐，上肢發(fā)熱，喜喝熱飲，飲涼不適，下肢發(fā)涼，感覺(jué)有氣從少腹往上沖的感覺(jué)，口干渴，飲食可，二便調(diào)。
體檢：神清，氣平，兩肺呼吸音清，未及干濕啰音。心率90次/分鐘，律齊，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。腹痛，腹脹大如鼓，伴有下肢抽搐。舌質(zhì)紅，苔薄黃而干，脈沉細(xì)。

【診斷】中醫(yī)：腹痛（厥陰?。?；西醫(yī)：脊髓壓迫癥。
【治則與處方】清上溫下，緩急止痛。處方為烏梅丸合芍藥甘草湯加減：

烏梅30g，細(xì)辛6g，桂枝12g，黃連12g，黃柏12g，當(dāng)歸15g，潞黨參15g，花椒12g，干姜10g，熟附片12g，芍藥15g，炙甘草5g。5劑。
〈二診〉患者腹痛，腹脹好轉(zhuǎn)，腹部縮小三分之一，口干好轉(zhuǎn)，胸部覺(jué)痛，胃納可，夜寐可，下肢抽搐好轉(zhuǎn)，二便可。體檢：神清，氣平，心肺無(wú)殊，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。舌質(zhì)紅，苔薄黃而干，脈沉細(xì)滑。證屬厥陰寒熱錯(cuò)雜合并結(jié)胸，仍宗前法治以清上溫下，緩急止痛，清熱化痰。
上方加半夏15g、瓜蔞30g。7劑。
【治療效果】患者腹痛，腹脹大如鼓基本消失，下肢無(wú)抽搐，口干渴明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)胸痛。

【按語(yǔ)】東漢張仲景首創(chuàng)六經(jīng)辨證，此種辨證方法是對(duì)疾病一般規(guī)律的總結(jié)，但凡疾病皆可歸入其中。本則病案患者“口干渴，自覺(jué)有氣從少腹往上沖感，胸痛，腹痛，腹脹大如鼓”的癥狀與厥陰病提綱“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱”極為吻合，是名副其實(shí)的厥陰病。厥陰肝為風(fēng)木之藏，內(nèi)寄相火，寓陰盡陽(yáng)生之機(jī)，喜條達(dá)而主疏泄，病入厥陰則木郁化火，風(fēng)火相煽，上灼心胸胃脘，故見(jiàn)口干渴，自覺(jué)有氣從少腹往上沖感，胸痛；厥陰肝氣旺盛，則合少陽(yáng)膽火侵凌陽(yáng)明中土，致中土虛而失升清降濁之職，濁氣上逆則生瞋脹，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“厥陰氣至為瞋脹”、“濁氣在上，則生瞋脹”，故可見(jiàn)患者腹脹大如鼓；肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不通，不通則痛，則見(jiàn)腹痛。上肢發(fā)熱，下肢發(fā)涼，亦是上熱下寒之侯。證屬厥陰寒熱錯(cuò)雜，上熱下寒，舌質(zhì)紅，苔薄黃而干，脈沉細(xì)均屬寒熱錯(cuò)雜之象。方中重用烏梅，取其至酸之味，至柔之性，入肝經(jīng)以斂肝瀉肝（肝以散為補(bǔ)，以斂為瀉），《神農(nóng)本草經(jīng)》亦謂其能“下氣”，《肘后方》謂其可救治“心腹脹痛”。配人參培土以御木侮；當(dāng)歸養(yǎng)血而滋肝體，以固厥陰之本。黃連、黃柏清上熱；細(xì)辛、蜀椒、干姜、附子、桂枝溫下寒。另加芍藥、甘草酸甘化陰以緩急止痛。
二診時(shí)患者諸癥好轉(zhuǎn)，唯添胸痛一癥，此為合并小陷胸證，《傷寒論》：“小陷胸病，正在心下，按之則痛……小陷胸湯主之?！惫屎嫌眯∠菪販?，半夏化痰散結(jié)，瓜蔞清熱滌痰開(kāi)結(jié)。全方斂肝，清膽，和脾胃，佐以緩急止痛，化痰散結(jié)，患者服用至今未復(fù)發(fā)。

（王琛醫(yī)案，蒲冠軍整理）