【醫(yī)家】孔繼菼
【出處】孔氏醫(yī)案
【關(guān)鍵詞】發(fā)熱、積、經(jīng)閉、痰飲、郁、陰虛、血積、癥瘕、虛、嘔吐、痰、飲食減少、腰腿無力、不能食、咳嗽、痰水、陽虛、死血、閉經(jīng)、飲食不進、晝輕夜重、顴紅、敗血、內(nèi)傷、氣結(jié)、驚恐、頭暈、不月、熱癥、氣滯、燥、不思飲食、產(chǎn)后敗血、肝氣乘脾、飲食不下、先天不足、熱盛傷陰、胸腹脹痛、陰虛發(fā)熱、陽氣下陷、脈沉細、脈沉弱、氣不足、癥結(jié)、脈弱、欲吐、積滯、外寒、骨蒸、膈悶、腹疼、腹?jié)M、郁怒、煩悶、息賁、喘滿、吐衄、產(chǎn)后、肢冷、吞酸、滯氣、腫脹、悲哀、煩熱、內(nèi)熱、虛寒、虛勞、血溢、氣郁、氣逆、傷食、嘔血、食少、飲多、足腫、面腫、脈弦
【內(nèi)容】
經(jīng)曰：二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月。夫不月者，經(jīng)閉也。二陽者，陽明也，胃之經(jīng)也。病起于胃，發(fā)于心脾，而經(jīng)因以閉，可知病源不在血分。有識者于此，可以得師矣。姻戚李君某之室，病經(jīng)閉發(fā)熱，塊結(jié)滿腹，日服攻堅破塊之藥，病日以劇，飲食不進，形體肉削，殆將不起矣。予診其脈，細澀無力，癥系積血，無可疑者，幸脈來不數(shù)，猶尚可為。疏方用六君子合當歸、芍藥、紅花、鱉甲、元胡、青皮與之，再進而飲食進。五劑而經(jīng)血通，塊減大半，余悉柔和。乃翁喜曰：此病治經(jīng)數(shù)月，三棱、莪術(shù)、大黃不能動，君之方，吾以為無益也，何神如是？予曰：此非神。治法應爾，君自不察耳。夫人之氣血，非坯然不動之物也。其留而為積，結(jié)而為塊者，固經(jīng)隧有阻礙之處，亦生息有不續(xù)之機。若使留者未結(jié)，生者已來，其沖激鼓蕩，先有渙然冰消之勢，安得如孟如拳，結(jié)聚滿腹哉！然雖形癥如此，亦非本來病勢之自致，所以然者，積之始起，氣滯而后血凝，及其久也，血凝而氣腹散。以氣本屬陽，性復善動，不能凝然長伏也，是所積者，離氣之死血耳。夫天下有死血滿腹，而人不即死者乎？夫又用抱病之人，形神俱羸，猶能日生余血，漸盈漸結(jié)，充然腹者乎？必不然矣。吾以理斷此癥，又復參之于脈，以其細澀無力，知有積亦不多。所以堅大如此者，藥致之耳。夫久閉之血積如瓦礫泥塊然，非有新血滋潤滌蕩于其間，雖以正氣領(lǐng)之亦不動，而欲以獨行之藥力劫之使下，必不得之數(shù)也。故大黃、莪術(shù)等物，頻服未能破其血，余力先以傷其氣。氣為藥逼，渙散無歸，竄入積血之窟，復與敗血相搏，則膠結(jié)固護，病乃石堅而鐵硬，腹亦箕張而盆鼓矣。吾以活血理氣之藥，從容宣導，勿令氣血再傷，而重借六君之中和，養(yǎng)其脾胃，胃氣一復，飲食自進。由此而氣有所生，血有所化，漸積漸充，漸通漸洽，而已結(jié)之滯氣，自與正氣相合，久積之死血，亦隨新血以動。故攻之而愈堅者，奪其流通之源，其勢逆也；導之而自下者，授?以領(lǐng)載之資，其機順也。逆其勢者難為力，順其機者易為功，凡事皆然，病亦如是，何神之有哉！李君稱善，復求診視。乃于煎劑外，疏丸藥一方，服未盡而病痊。次年，遂生子矣。
從妹適于郭，以病召予，適不獲暇，閱月往視。問其病，曰：連月以來，大患發(fā)熱，晝輕夜重，下身尤甚，腿足如蒸，左脅偏下有塊，時覺?脹，飲食減少，腰腿無力。診其脈，不數(shù)不澀亦不和，右關(guān)微弦而勁。視所服方，則皆清熱和血破滯之品。予曰：此非發(fā)熱癥，何為遽用此藥？妹夫爭曰：現(xiàn)在發(fā)熱，何言非也？左脅有塊，非積血而何？吾家以此病死者二人矣。予曰：君家死者，以不藥死乎，抑用藥不痊而后死乎？曰：用藥多矣，皆以不痊死。予曰：用藥不痊，君知其死于病乎，死于藥乎？使病皆如此，而日用骨蒸虛勞之治，鮮有不死者矣。吾為君言其故。夫塊有氣積、血積、痰積、水積種種之不同，熱有外感、內(nèi)傷、陰虛、陽陷紛紛之各異。此癥雖云有塊，而脈來不澀，則不得指為血積矣。且血積之起，亦必有因，非經(jīng)行不順、經(jīng)閉不通，則產(chǎn)后敗血稽留之故。今吾妹產(chǎn)后年余無病，邇來方覺有塊，其非敗血可知。甥男方在食乳，沖任例不下通，其非經(jīng)病可知，何所依據(jù)而必指塊為血積乎？塊非血積之塊，熱亦自非陰虛之熱，其所以晝輕夜重者，脾胃有受傷之處，陽氣下陷于陰中也。夫脾胃之脈弦而勁，此非肝氣乘脾，即是寒邪傷胃。脾胃傷而飲食減，中焦失健運之權(quán)，而下陷之陽氣，隨陰氣而同時并動，此所以過午則熱，入夜尤熱，而腿足下體之熱亦復倍重于上身也。此癥久而失治，自當轉(zhuǎn)于陰虛發(fā)熱之一途，目下猶系陽陷之熱，陰分未為甚虛也。曰：左脅之塊，究系何物？予曰：以脈覘之，則氣病耳。脈來不和，氣分未嘗不郁，而又無停痰、積水、積血之脈，不屬之氣，則將何屬，夫左為肝部，肝之氣最不平者也，過怒則病，過燥則病，血不足以濡潤則亦病。今脾胃受傷，飲食日減，氣之輸于上者少，血之生于心者亦少矣。血少則肝不濡，燥氣內(nèi)動，結(jié)為硬塊，肝之難調(diào)，往往如是。今但溫中和胃，少加理氣之藥以治之，可必效也。清熱養(yǎng)陰之物，不宜?于虛寒之脾胃，用之何為？遂以補中益氣湯，參用附子、桂心、芍藥、白蔻、砂仁之屬，增減調(diào)治，未及一月而瘳。
族剪桐公之女，予姊妹行也。病經(jīng)閉發(fā)熱，飲食不下，強進少許，亦苦不快，甚則噫醋吞酸，積有日也，肌肉困以大損。予時自滕赴曲阜，枉道過其居，為其兄病也。比至，族嬸杜孺人呼令出見，并求診視，為道其病甚詳。問所服藥，大都補益之品。予診視之，見六脈沉細欲絕，而右關(guān)隱隱猶帶澀結(jié)之象。予曰：此為停滯積食病也，正在胃中，非瀉不可。杜孺人疑曰：積食病乎？何以發(fā)熱？予曰：內(nèi)傷飲食，本應發(fā)熱，而此癥之熱，非但飲食傷也。以脈覘之，久已病及陰分矣。夫胃中氤氳沖和之氣，人之所以生也，氣血津液，胥由此化。胃為食傷，本氣先失其和，而飲食減少，谷精不繼，又無以化氣而生血，則血之虧有日矣。血虧則內(nèi)無以養(yǎng)臟腑，中無以潤筋脈，外無以溉皮膚，風消、息賁、索澤、急攣等癥，往往由此而起。發(fā)熱，其先見者也，其又何疑？曰：何以經(jīng)閉？予曰：此亦血虧為之也。經(jīng)雖應月有常，實皆婦女有余之血。故血之旺者，或一月而再經(jīng)；血不足，或數(shù)月而一經(jīng)，非病也，實有余不足之分耳。不足之極，而后發(fā)熱，熱盛傷陰，血愈不足，榮身且苦弗給，豈復更有余血溢于沖任，入于胞宮，而下注為經(jīng)水乎？是其由來，亦胃傷食少之所致，標病也，非病之本。若系本病，則年來遏閉之經(jīng)血，久以結(jié)為癥瘕，而其熱亦日增月盛，不知作何景象矣，容能至今日乎？杜孺人猶未釋然。予曰：無疑也。由經(jīng)病而發(fā)熱，以致熱盛經(jīng)閉，而后漸不能食者，病在血分。由食少而經(jīng)少，以致發(fā)熱經(jīng)閉，而益大不能食者，病在胃家。妹之病究屬何先？曰：是也。其始心腹疼悶，不思飲食，厭厭數(shù)月，諸癥乃作。 由今思之，必有停滯。然病久矣，向來皆補，敢議瀉乎？瀉或不支，將奈何？予曰：向來皆補，何以至今猶病？可見補之失治也，何所憚而不敢瀉？且補與瀉亦顧其當否何如耳，原不拘乎病之久近。補不當而助熱增滯，補反是瀉。瀉之當而邪退正復，瀉即是補。故補而及于病者誤矣，瀉不及于病者失矣。吾觀妹肌肉雖?不豐，而神色不敗，行立如常，可以用瀉，無庸疑者。若果瀉而不支，再補抑又何妨？遂以枳、術(shù)、香砂、大黃、橘皮等攻消之藥服之。一劑未瀉，而胸膈頓寬，飲食大進矣。喜求再診，脈亦頓起有神。連用數(shù)劑，瀉下積滯一二升。視之，皆生李也，形色猶鮮，距食時已期年矣。 自是，病遂如失，經(jīng)亦自通。
姻妻王姓之女，出閣半載而經(jīng)不至，發(fā)熱食減，以為妊也。逾三月，經(jīng)忽見，閱月復閉，熱亦日盛，精神頹敗。其母少寡，止此女，憂懼甚，求予診視，并決病之吉兇。予視其脈，寸大而尺小，往來不暢，兩手皆然，曰：此氣病也，勿憂勿躁，心寬則病減矣。其母急問吉兇。予曰：無關(guān)生死，有何吉兇之可說。其母曰：發(fā)熱經(jīng)閉，婦女大癥也。且日止一餐，餐止稀粥碗許，多則欲嘔欲吐矣。倘病久不愈，可無恐乎？予曰：病有標本，難以皮相。凡此諸癥，俱非本病，更有急于此者，君家特未知耳。其母驚問何病，予曰：其胸膈悶否、?否？常苦煩熱悶悶不清否？曰：是則然矣。予曰：是其所以病也。夫人身之氣，雖升降出入，周流無間，然清常居上，濁常居下，有三焦以為之部署，有臟腑以為之管領(lǐng)，必不混亂雜揉，合為一處。故經(jīng)曰：清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹。清濁之不可倒置，猶高下之不可易位也。今脈來上大下小，而自關(guān)以上，渾然壅郁，則知下部濁陰之氣，皆升騰而上填于胸膈矣。夫胸膈清陽之分，心肺之所居也。心為生血之主，肺為司氣之官，濁陰填之，心肺俱病，則氣之運者不運，而?悶日亟；血這生者不生，而真陰日虧矣。此飲食不進，經(jīng)閉發(fā)熱諸癥之所由來也。雖然，此時此癥，雖勉強飲食，陰血日生，亦不免于經(jīng)閉而發(fā)熱。所以然者，血與氣相附而不相離者也。氣順則血亦順，氣逆則血亦逆。以此癥之氣壅上膈，若使內(nèi)有余血，非激而為吐為衄，則停而為癥為結(jié)。吐衄則血從上逆，不復下注而為經(jīng)。癥結(jié)則血與氣搏，益將郁閉而增熱。故經(jīng)閉發(fā)熱之癥，氣病者，類皆不免。如此癥之經(jīng)閉發(fā)熱，猶是血少陰虧之故，順而常者也。其余諸癥，更是標中之標，無足道者矣。匪氣之急，而顧他癥，此病何以能?愈？曰：由是言之，病本決在氣分矣。顧氣何以病，遂遽重如此？予曰：此則非予之所能知矣。以理論之，大約郁怒憂思之故。夫情之為病，于氣者六，而莫甚于怒，其次則憂思。經(jīng)曰：怒則氣上，謂肝氣應心，怒則肝之氣上奔也。思則氣結(jié)，謂脾氣應心，思則脾之氣內(nèi)結(jié)也。脾氣結(jié)則不能食，肝氣上則胸脅脹，參之此癥，合乎否乎？且夫小女子之性情，好為不平者也，亦多不知自愛，偶遇拂情之事，則蘊怒蓄憾，隱而不言；遭非義之忤，則積忿縈思，勢不復解。甚且私嘆其生命之不時，甚且自廢其飲食，直至郁結(jié)已成，且?且脹且煩悶，則亦知為切身之災，然而飲食已真不能下，而經(jīng)閉發(fā)熱等癥，無不叢起而并見矣。此予所得于閱歷，亦習聞而習見者，非真以為此癥之起，亦如是也。毋抑小同大異，微有相類者乎？其母熟知女病，因積怒廢食而得，大以予言為神，懇求坐治。予用理氣藥，而仍以和胃健脾之藥主之，一劑大效，十余劑，諸癥全瘳。
予在王牖民家時，牖民之子婦病，以乃翁之病方劇，未逞理也。牖民病瘥，乃延診。問何??？得自幾時？癥形若何？曰：因驚閉經(jīng)，逾數(shù)月矣。日漸發(fā)熱，飲食減少，頭暈心跳，腰腿無力，予乃入診。見腕肉充盛，而六脈沉弱，無數(shù)象。疑曰：此癥不應脈弱，此脈不應發(fā)熱，又形體甚充，不似有如此脈癥之人，何也？豈脈為病痼，病有別因乎？乃疏方用活血之藥，少加大黃以開之。次日，暈不能起，脈更弱矣。予曰：此先天不足，脈癥俱是真弱，不當從形體論，昨日大黃誤也。乃用活血之藥，加六君子為主治，而參至一兩，服四五劑，飲食健進，神氣俱爽；七八劑，熱止，諸癥俱退。至十劑，經(jīng)血大下，淋漓數(shù)日，病全痊矣。乃伯某翁喜曰：吾素不信醫(yī)藥，據(jù)此翁媳二病，乃知草木根皮，真能起死。然此癥之用參，何也？予曰：此癥數(shù)月之前，因驚閉經(jīng)，兩月之前，復殤一男。經(jīng)曰：驚則氣亂，恐則氣下，悲則氣消。驚恐與悲哀交侵，而正氣日耗，不能載血以行矣，此所以非參不可也。雖然，此亦確有可憑，使其脈少帶數(shù)象，或微有滯機，猝投參、術(shù)，便屬孟浪。吾前日見其腕肉充盛，曾疑脈癥不真，乃用大?黃，而弱愈甚，乃知此癥之弱，本乎先天，重以后因，固不當與他癥同治也。蓋凡內(nèi)因發(fā)熱之癥，多屬陰虛，而此癥之發(fā)熱，其虛不在陰，而在陽，跡其飲食減少，頭暈心跳，腰腿無力，何嘗不似陰陽兩虧？然陰主形，陽主氣，從古及今，未有血虧而肌肉不減者。此癥形體充盛，則發(fā)熱之故，斷斷不可歸之陰虛，而又別無偏盛之邪陽，何者？無面赤、口干、?脹、喘滿之癥，無浮數(shù)、洪大充盛有余之脈也。然則此癥之熱，不歸之陽虛則無屬矣。夫陽虛生外寒，陰虛生內(nèi)熱，陰陽之定理，軒岐之明訓也。陽既虛矣，其現(xiàn)癥宜皮寒、肢冷、多涼、少溫，何得反而為熱？不知天地之陰陽互根，人身之氣血交資，血既不虧，氣未有虛至已甚者，其所以虛者，因恐而亂，因驚而下，因悲而消，更或因思而結(jié)，乃至郁于血中，而運行之權(quán)不伸。夫人之一身，血主濡之，氣主煦之者也。氣郁而不能運，而其陽煦之本性，始骎骎乎蒸騰于肉腠，浮溢于肌表，而發(fā)熱之癥作矣。若使其氣沛然充足，何至郁而不宣如此哉？因虛而郁，因郁而熱，故此癥之熱，確乎以陽虛為斷，本是而立治法，則所以清熱，所以通經(jīng)者，舉不外是矣。蓋他癥之清熱，先養(yǎng)其陰，此癥之清熱，先宣其陽；他癥之通經(jīng)，先利其氣，此癥之通經(jīng)，未助其氣。以經(jīng)之閉，由于氣滯，氣之滯，本于不足也。然則此癥雖有驚恐悲思之眾因，而真氣不足，得自本來，溯流窮源，止此昆侖一脈。吾借六君子之中和，大補脾胃中宮之陽，而芎、歸以和其血，枳、橘以開其滯，參之暈、悸諸癥無不合，衡之沉弱之脈恰相符，雖不必清熱通經(jīng)，而所以清熱通經(jīng)者，莫捷于此矣。此所以十劑而獲全效也。若拘拘于參、術(shù)助熱之見，而改用清涼則失之遠矣，豈從脈斷癥、隨癥立治之理也哉？是癥也，自后遂不藥，越月，乃孕。孕后復病，胎病也，家人不察，以為經(jīng)復閉，延醫(yī)調(diào)治，恣用破塊通經(jīng)之藥，卒墜其胎，男也，孕七月矣。胎下而命亦損。牖民悔恨，以為未逢高手，遂受庸醫(yī)之害。嗟乎！胎未三月，不現(xiàn)于脈，況此婦稟賦本弱，自受孕之后，即服通利之藥，其胎形必不充，胎脈必不旺，迨至將墜未墜之時，料胎脈盡變?yōu)椴∶}，即高明遇之，亦難?辨其為胎，況庸庸者乎？然則業(yè)醫(yī)者其慎哉！
胡俊亭女病，俊亭館于外，不及內(nèi)顧。乃翁魯玉聞予在其鄰舍，延往診視。問系何?。吭唬喊Y瘕發(fā)熱經(jīng)閉，二年余矣。問飲食何如？曰：現(xiàn)苦?脹，自胸迄小腹，兩脅尤甚，飲食晨進少許，不能多也。過午必發(fā)熱，熱則嘔吐痰水，連食俱出。問嗽乎？曰：嗽甚，嘔因嗽起。問二便何如？曰：前曾大瀉數(shù)日，今止矣，小便甚無多也。予偕姻親趙君往視。既診脈，謂趙君曰：此病有假，出議之。出謂魯玉曰：令孫女病，非真癥瘕也，必先有塊，而后經(jīng)閉。曰：然。腹中塊積年余，然后經(jīng)閉。問今腿足腫乎？曰：自足而上，迄胸腹皆腫。問頭面腫乎？曰：目窠下微腫，余則否，然兩顴皆紅。問?脹自幾時？曰：久矣，日甚一日，以至于今，尚可治否？予曰：可治，然作癥瘕發(fā)熱治，不可也。因為案曰：此癥發(fā)熱、咳嗽，經(jīng)閉有塊，極似陰虛癆瘵癥。然六脈不細不澀，沉數(shù)而滑，過指流利。夫滑非癥瘕之脈，痰飲之脈也。且癥瘕之起，必由于血氣之阻留，血不陰，不能有積，積不久，不能成塊。故經(jīng)閉而后成積，積成而后塊現(xiàn)。發(fā)熱顴紅，應有之癥也，何有于腫脹？咳嗽、食減，應有之癥也，何有于嘔吐？即嘔矣，嘔食嘔血，猶屬應有，痰水自何而來？ 日日嘔痰嘔水，何得如許之多？由此參之，即無滑脈，此癥亦當別觀，況明明有滑脈可據(jù)乎？經(jīng)曰：腹?jié)M?脹，支膈胠脅，下厥上冒，過在足太陰、陽明。故知此癥本始于停飲，飲停不去，則熏蒸而為痰，痰飲日盛，與氣相搏，舊者堅結(jié)內(nèi)著，新者散布四出，于是外溢皮膚而為腫，內(nèi)阻血隧而經(jīng)閉，此先有塊而后經(jīng)閉之由也。然則此癥也，痰飲為本，經(jīng)閉為標。發(fā)熱，經(jīng)閉所致也；咳嗽，熱所熏也；顴紅，熱所蒸也，皆標病也。嘔吐，痰飲上溢也；胸腹脹痛，痰飲多而不能容也；其嘔必于過午者，痰飲陰邪，故時交陰分，隨陰氣而沖激內(nèi)動，又其出由于胃，故必俟陽明用事之時也，皆本病也。《金匱》論婦女之病，有水分，有血分。此病因痰飲而閉經(jīng)，正屬水分，故當先祛痰飲，痰飲一減，?脹自除，嘔吐自止，飲食亦自進，此目下之效也。俟痰飲全消，隧道無阻，經(jīng)將?不藥而自通。設或不通，再用清熱之藥，鮮不愈矣。病有標本，治有先后，謂不可與尋常發(fā)熱癥同治者，此也。案出，魯玉疑未決。予曰：愚見如此，亦不敢必以為是，不立方可也。趙君力贊，乃請方。既見重用大黃，又疑不決。予曰：無妨。今晚一服，當下痰水數(shù)次。明日，脹?減，嘔吐止，飲食進，發(fā)熱亦輕，此所謂目前之效，可旋至而立見也。次日，果然。欲再服，予曰：法當攻補互用，但此癥形氣不甚弱，無需乎補，補反增熱，間日一用可也。及再用，而予適北旋，越二十日，再往前處，問其癥，已大重矣。蓋更方用養(yǎng)陰藥，助濕生痰故也。再請往視，諄辭不得已，復與調(diào)理，復前效，而已止藥不用矣。噫！主病者本不在意，予故為之諄諄辨癥，多乎哉？