【醫(yī)家】王翹楚
【出處】上海名老中醫(yī)醫(yī)案精選
【關(guān)鍵詞】濕、頭痛、肝硬化腹水、腹水、郁、瘀、虛、肝硬化、腹脹、形體消瘦、頭痛頭暈、苔黃膩、熱利、腹痛、納呆、臌脹、痛、不思飲食、大便秘結(jié)、肝脾兩虛、肝膽濕熱、瘀熱互結(jié)、靜脈曲張、大便時(shí)溏、腹脹痛、脾氣虛、脈細(xì)微、氣滯、瘀滯、唇干、瘀血、瘀熱、乏力、腹大、腹?jié)M、眩暈、脅痛、頭暈、尿少、肝病、氣極、脾虛、肝郁、脾大、黃疸、口干、便秘、熱毒、積、燥、聚、
【內(nèi)容】
李某，男，79歲。初診2004年5月27日。
主訴：腹脹、不思飲食、乏力、頭痛頭暈、口干、大便秘結(jié)半年余。

患者素有慢性肝病及血管性頭痛發(fā)作史。曾在某醫(yī)院理化檢查，B超示肝硬化，門脈高壓伴門脈栓子形成，脾大，腹水，脾靜脈栓子形成。診為“肝硬化腹水”。總膽紅素53.4mmol/L，直接膽紅素25.8mmol/L。

現(xiàn)癥：頭痛頭暈，精神委靡，形體消瘦，言語(yǔ)輕微，面色赭黃，右脅疼痛。腹大如甕，痛且脹。唇干，納呆，大便數(shù)日不行，小便量少。苔黃膩，脈細(xì)微弦。
中醫(yī)診斷：臌脹，頭痛。
西醫(yī)診斷：肝硬化腹水，血管性頭痛。
辨證：肝郁瘀熱互結(jié)，水濕壅阻，脾氣虛憊。
治法及方藥：疏肝健脾，益氣活血，清熱泄水。

黃芪30g 黨參15g 鉤藤18g 葛根30g 川芎15g 柴胡10g 龍骨30g 郁金15g天麻10g 焦梔子15g 姜竹茹15g 丹參30g 赤白芍（各）15g 生地10g ?蟲10g冬瓜皮30g 蔓荊子15g 大腹皮15g 14劑
二診（2004年6月10日）上方服后頭痛、頭暈緩解，腹脹痛減輕，能略進(jìn)食，大便通，小便量增，色黃，苔黃膩減輕，水濕有驅(qū)動(dòng)之機(jī)，唯瘀熱仍盛。

于方中去蔓荊子加黃芩15g、豬茯苓各30g，加強(qiáng)清熱利水滲濕之功，加生麥芽30g醒胃健脾。14劑。

三診（2004年6月24日）飲食知味，精神漸轉(zhuǎn)好，小便量增多色淡，大便時(shí)溏，腹痛腹脹減輕，再守原方加減。
上方加白扁豆30g、蒼白術(shù)（各）15g，以健脾燥濕，助運(yùn)化。連服2個(gè)月。
四診（2004年8月19日）食量日增，自覺腹脅舒和，大便日行，小便基本正常，脈象轉(zhuǎn)平緩。繼以健脾益氣、清熱化濕之劑善后。
【按語(yǔ)】肝硬化腹水，在中醫(yī)屬“臌脹”范疇，是肝脾兩虛加重發(fā)展的征象，從而形成“邪實(shí)正虛”的嚴(yán)重階段。此案例是患者去年發(fā)現(xiàn)腹水、脅痛，漸而精神委靡，形體消瘦，腹痛腹?jié)M膨大，納呆，便秘，尿少，以致正氣虧虛。根據(jù)患者的癥狀和體征，王氏認(rèn)為這主要是由于瘀血熱毒郁結(jié)于肝，血行不暢，漸而瘀滯，日久戕伐元?dú)?，脾運(yùn)受制，土虛不能運(yùn)化水濕，水濕壅聚，潴留而見腹脹，夾瘀而現(xiàn)腹壁繃急。察其病癥矛盾的主要方面是脾氣極虛，真臟已傷之證。病至肝硬化，既有肝、脾、腎受損之象，又有氣滯、瘀停、濕留之證，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)。因此，應(yīng)以“疏肝健脾、益氣活血、清熱泄水”為治療原則。方中黃芪、黨參健脾益氣；柴胡、龍骨、郁金、白芍、丹參等活血疏肝柔肝，佐冬瓜皮、大腹皮、豬茯苓利水，消退腹水；蟲破血逐瘀；竹茹甘寒善清熱，合焦梔子清利肝膽濕熱退黃，天麻、鉤藤、蔓荊子清熱平肝止頭痛、眩暈?！皻饩友?，血裹其外，氣阻則結(jié)，血始不流?！惫室鏆饨∑?，調(diào)暢氣機(jī)，和肝血，疏郁散瘀，清熱利水。正補(bǔ)邪去，生機(jī)漸復(fù)，元?dú)鉂u回，腹消形充。

從西醫(yī)學(xué)看，根據(jù)本例癥狀、體征，可診斷為肝硬化腹水。除代償期的病征明顯外，又見腹壁靜脈曲張，即門靜脈高壓征象；同時(shí)肝功能又明顯損害，病情實(shí)已進(jìn)入失代償期。治療上目前尚無(wú)理想的方法。由于患者兼有黃疸、腹水和肝功能損害，經(jīng)西醫(yī)內(nèi)科積極治療后，療效亦不明顯。為此，另辟蹊徑，從中醫(yī)治療反而有效，不僅改善了體征，對(duì)肝硬化的實(shí)質(zhì)性病理也許有延緩其發(fā)展的可能，值得深入研究。