【醫(yī)家】蔣健
【出處】橘井流芳——上海曙光醫(yī)院經(jīng)典醫(yī)案賞析
【關(guān)鍵詞】痛、腹痛、濕熱、苔薄、瘀、舌淡紅、脈細(xì)弦、腸癰、月經(jīng)、濕、積、闌尾炎、夢(mèng)多、瘀結(jié)、舌脈、血塊、瘀熱、聚、腸癰腹痛、腹部疼痛、氣陰兩虛、腹壓痛、脈細(xì)軟、舌偏紅、貧血、便秘、脈細(xì)、實(shí)熱、潰膿、苔白、瀉火、壓痛、瘀斑、瘀滯、舌紅、癰、郁、
【內(nèi)容】
丁某，女，45歲，主婦。2006年12月19日因“右下腹痛六年，疲勞時(shí)加重”就診。

右下腹痛6年，每日疼痛，不分晝夜，于疲勞時(shí)更甚，常年為此苦不堪言。曾求治于中西醫(yī)，一概絲毫無(wú)效。大便2～3日一行，睡眠欠佳，夢(mèng)多，月經(jīng)血塊。

體檢：闌尾點(diǎn)壓痛及反跳痛（＋）。血常規(guī)：白細(xì)胞5.4×109/L，分葉核70.8%，血紅蛋白91g/L。舌偏紅、苔薄，脈細(xì)弦。


【診斷】中醫(yī)：腸癰腹痛（瘀熱壅積）；西醫(yī)：慢性闌尾炎可疑。
【治則與處方】清熱活血止痛。處方為大黃牡丹湯加減合芍藥甘草湯：


蒲公英60g，紅藤30g，牡丹皮12g，桃仁12g，大黃5g，薏苡仁15g，黃柏12g，延胡索15g，川楝子10g，白芍30g，甘草9g。7劑。

〈二診〉腹痛減輕三分之一，乃迄今未曾有之可喜變化。大便一日一次正?；?，睡眠質(zhì)量提高、夢(mèng)減少，舌脈同前。已呈良兆。

原方繼服14劑。


〈三診〉服藥已3周，治前腹部日夜隱痛，近來(lái)日間基本不痛，唯夜間仍隱隱作痛，但疼痛程度已有明顯減輕、疼痛時(shí)間已有明顯縮短，有時(shí)不痛，僅表現(xiàn)局部痞脹不適。舌淡紅、苔薄，脈細(xì)。處方：

蒲公英60g，紅藤40g，牡丹皮12g，桃仁12g，大黃5g，薏苡仁15g，黃柏12g，延胡索30g，白芍30g，甘草12g，丹參15g，三棱12g，莪術(shù)12g，黃芪30g，當(dāng)歸12g，熟地20g，女貞子30g，旱蓮草30g。10劑。
用法：一劑藥煮成3杯，一日服用2杯，如此兩劑藥服用3日。

〈四診〉服藥1月多以來(lái)，腹部疼痛減去八九成，夜間基本不痛、日間在疲勞時(shí)偶痛。另一變化是，服藥以來(lái)月經(jīng)已無(wú)血塊，舌淡紅、苔薄，脈細(xì)弦。

原方加雞血藤30g。7劑。


〈五診〉頃診疲勞，今晨又覺左下腹隱隱作痛，舌紅、邊尖瘀斑點(diǎn)、苔薄，脈細(xì)軟。
原方繼服10劑。


〈六診〉今日血常規(guī)示白細(xì)胞4.4×109/L；分葉核30%，血紅蛋白98 g/L。服藥后腹痛明顯減少，停藥數(shù)日腹不痛，但覺酸脹不適，舌淡紅、苔白黃、脈細(xì)弦。

原方繼服10劑。


〈七診〉10劑藥服用1個(gè)月并無(wú)腹痛，唯夜寐不佳，夢(mèng)多。舌淡紅、苔薄。脈細(xì)弦。
自愿繼服原方10劑以資鞏固，并予棗仁安神膠囊1～2粒/睡前。
【治療效果】腹痛已止。
【按語(yǔ)】患者初診白細(xì)胞在正常范圍，但分葉核70.8%偏高；查體時(shí)右下腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性。據(jù)此，蔣氏考慮可能為慢性闌尾炎，以腸癰論治。腸癰乃瘀熱壅積于腸道而成，不通則痛。治以通腑中壅積，清熱化濕，活血化瘀。正如張秉成《成方便讀》云：“夫腸癰之病，皆由濕熱瘀聚郁結(jié)而成。病既在內(nèi)，與外癰之治，又自不同。然腸中既結(jié)聚不散，為腫為毒。非用下法不能解散?！狈街兄赜脤Ｖ文c癰之藥蒲公英和紅藤，集化濕活血一體，去濕熱之邪，通血分之瘀；配以黃柏清腸中濕熱、瀉火解毒，牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，桃仁破血逐瘀、薏苡仁健脾滲濕清熱，大黃瀉腸中濕熱瘀結(jié)之毒。六腑以通為用，患者有便秘之候，濁氣瘀滯久留腸腑，助長(zhǎng)濕熱邪氣之生成，致病痛纏綿，久而不愈，方選大黃牡丹湯契合病機(jī)，芍藥甘草湯酸甘緩急止痛和金鈴子散理氣止痛緩病標(biāo)。方劑一以攻邪為主，服藥3周，邪漸退，痛變?yōu)殡[痛，舌脈之象顯邪退氣陰兩虛之象。方二去邪扶正并舉，遵循緩則治其本原則，予丹參、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、養(yǎng)血活血，黃芪、熟地、女貞子，旱蓮草氣陰雙補(bǔ)，諸藥合用，使?jié)駸狃鼋Y(jié)之毒迅速蕩滌，久虧氣血漸補(bǔ)，數(shù)年來(lái)每日日夜持續(xù)之腹痛，經(jīng)治療月余之后已基本不痛；并且月經(jīng)及睡眠情況也均得到改善。

本證診治方略一則因其貧血，二則因其疲勞后易發(fā)腹痛，三則久用祛邪藥恐傷正氣，故加用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、二至丸加熟地等養(yǎng)陰補(bǔ)血，充分體現(xiàn)了蔣氏驅(qū)邪扶正的學(xué)術(shù)思想。方中蒲公英60g、紅藤30～40g所用得劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出常規(guī)量，蔣氏認(rèn)為對(duì)于實(shí)熱陽(yáng)證，必須用足藥力，爭(zhēng)取在潰膿之前消腫散結(jié)，化險(xiǎn)為夷。
（蔣健醫(yī)案，鄭海生整理）