【醫(yī)家】孔昭遐
【出處】孔昭遐驗案選粹
【關鍵詞】紫癜、便血、痛、抽搐、脈細、血尿、里急后重、脈滑數(shù)、苔薄白、舌淡紅、失血、皮疹、發(fā)熱、腹痛、舌質偏紅、脈細數(shù)、瘀血、急性扁桃體炎、脘腹、腎炎、痢、面色蒼白、氣隨血脫、氣血兩虛、氣陰兩虛、脾腎不足、大便下血、胸悶不暢、小便自利、舌質淡紅、皮膚出血、神志不清、苔薄黃膩、口苦而干、手足抽搐、氣不攝血、風熱傷絡、風陽上擾、虛實夾雜、面色少華、高血壓、皮膚紫、風濕熱、有咽痛、苔黃膩、腰酸痛、苔薄黃、舌質紅、舌質淡、舌淡嫩、滯下、出血、愈后、下痢、肌衄、咽痛、肝風、下血、風熱、舌尖、下午、少苔、潰瘍、頭昏、濕熱、腎虛
【內容】
李某，男，12歲。1983年2月28日。
代主訴 發(fā)熱伴皮膚出血點7日，腹痛便血4日。


初診 患者于10日前出現(xiàn)咽痛，當時未予重視，3日后出現(xiàn)發(fā)熱38℃，雙下肢紫癜，次日即去縣醫(yī)院就診，診為“急性扁桃體炎”、“過敏性紫癜”，給予青霉素、地塞米松、維生素C等治療，因癥無好轉入我院，住院第2天晚突然臍周劇痛，繼則便血，呈暗紅色，一夜達20次，后有黏液樣便及里急后重感，檢查大便常規(guī)：稀，黏液（+），白細胞（++），紅細胞（+++），白細胞少許；尿常規(guī)：尿蛋白（++）白細胞 0～1/高倍鏡；血常規(guī)：血紅蛋白 85g/L，白細胞 8.2×109/L，白細胞分類計數(shù)：中性粒細胞85%，淋巴細胞13%，單核細胞2%，血小板 159×109/L。診為紫癜性腎炎合并消化道大出血、腸道感染。應用慶大霉素、氨芐西林、氫化可的松、酚磺乙胺、山茛菪堿、輸血等治療，癥無好轉，血便一日達32次，病情異常嚴重，因西藥無效，邀筆者會診。

刻診患兒面色蒼白，腹部絞痛，輾轉床第，得按稍緩，大便下血，色紫夾塊，里急后重，昨起下血無度，日解數(shù)十次，甚則失禁，口苦而干，4日來飲食未進，皮疹隱一批出一批，大便常規(guī)，除大量紅血球外尚見白細胞，舌質淡紅，苔黃膩，脈細數(shù)，體溫37.2℃。根據(jù)患兒發(fā)病時有咽痛發(fā)熱，繼則皮疹、下痢、腹痛便血，乃風濕熱邪首先犯肺，肺主皮毛與大腸相表里，熱邪郁久，蔓延表里，以致外出皮疹，內則滯下，風熱傷絡，陽絡傷則血外溢，血外溢則肌衄，陰絡傷則血內溢，血內溢則便血，復因失血過多，氣隨血脫，更增氣不攝血，離經(jīng)之血為瘀血，又加瘀血不去，血不循經(jīng)，以致形成惡性循環(huán)，便血不止，病已由實轉虛，虛實夾雜。今有形之血勢將暴脫，無形之氣所當急固，治擬補氣固脫，塞流澄源，標本兼顧。
處方（1）：
白干參15g，水煎成100ml，每服30ml，一日3次。
處方（2）：
10%白及膠漿（見附方2）：30ml，2小時1次。
處方（3）：


參三七粉，首次2g，以后1g，一日3次，溫開水送下。
處方（4）：


凈蟬衣10g 白蒺藜10g 地膚子10g 炒防風8g 炒白術9g
杭白芍15g 大生地12g 粉丹皮6g 淡黃芩12g 川黃連6g


側柏炭12g 地榆炭15g 大黃炭6g 生甘草6g

水煎服，一日2次。3劑

處方（5）：
西藥繼續(xù)用氫化可的松、氨芐西林及卡那霉素等。
二診（1983年3月2日） 服藥3劑，便血、腹痛明顯減輕，大便減為一日3次，并現(xiàn)黃褐色，唯感胸悶不暢，脘腹尚有陣痛，程度較前減輕，小便自利，已稍進流質飲食。今日中午11時許，突訴頭昏，繼則抽搐，下午又抽搐一次，發(fā)作時神志不清，兩目上竄，手足抽搐，約3分鐘左右，抽搐停止，神志轉清，血壓最高達150/110mmHg，考慮因激素用量較大（氫化可的松100mg/日靜滴）引起高血壓腦病，舌質偏紅，舌尖有潰瘍，苔薄黃膩，脈細數(shù)。按證乃失血后，陰血大虧，木乏涵養(yǎng)，風陽上擾，以致神昏抽搐，治擬益陰柔肝，熄風止痙，清熱涼血，標本同治。


處方（1）：
10%白及膠漿：30ml，3小時1 次。
處方（2）：
參三七粉：1g，一日3次。

處方（3）：

生龍骨20g（先煎）生牡蠣20g（先煎）敗龜板10g 大生地12g


杭白芍15g 寸麥冬10g 粉丹皮6g 東阿膠9g（沖） 川黃連6g
連翹殼12g 青木香5g 延胡索8g 地榆炭15g 大黃炭6g

生甘草4g
水煎服，一日2次。3劑。

處方（4）：
改用琥珀酸氫化可的松50mg/日靜滴。氨芐西林及卡那霉素續(xù)用。

三診（1983年3月5日） 患兒二日來血壓已較前平穩(wěn)（100～110/60～70mmHg），抽搐未有再發(fā)，精神好轉，唯仍有腹部隱痛，里急后重，大便次數(shù)較前增多，每日5～8次，便色褐赭，大便常規(guī)：白細胞（+），隱血(+)，培養(yǎng)出B組沙門氏菌。尿量較多，尿常規(guī)：尿蛋白（++），白細胞（++），紅細胞少許。時覺腹中饑餓，欲進飲食，但仍嚴格控制，僅進流質。昨起臀部及下肢又有少許新紫癜出現(xiàn)，舌質偏紅，苔色老黃厚膩，脈滑數(shù)。肝風已平，濕熱未清，再擬祛風清熱，運脾化濕之治，

處方（1）：


凈蟬衣10g 地膚子10g 大生地12g 粉丹皮6g 炒防風6g

杭白芍12g 炒白術8g 云茯苓12g 淡黃芩12g 川黃連6g
連翹殼12g 地榆炭15g 大黃炭5g 大薊15g 小薊15g
水煎服，一日2次。3劑
處方（2）：
10%白及膠漿：30ml，3小時1次。


處方（3）：


琥珀酸氫化可的松改為25mg/日靜滴。氨芐西林、卡那霉素續(xù)用。

四診（1983年3月8日） 患兒精神已佳，琥珀酸氫化可的松減量后，血壓平穩(wěn)，大便次數(shù)，明顯減少，日解1～2次，腹部絞痛未發(fā)，僅有不適之感，胃納有增，已進半流質，紫癜未見新出，舌質紅，老黃膩苔已化薄，脈滑數(shù)，大便常規(guī)：白細胞（+），隱血（+），尿常規(guī)：尿蛋白（++），白細胞2～3個/高倍鏡。內熱未清，再宗前意出入，
處方（1）：
凈蟬衣10g 地膚子10g 大生地15g 粉丹皮8g 炒防風5g
杭白芍12g 淡黃芩12g 川黃連4g 連翹殼12g 廣木香4g

地榆炭15g 淮山藥12g 云茯苓12g 車前子10g
水煎服，一日2次。5劑。
處方（2）：


10%白及膠漿：30ml，一日3次。

處方（3）：
琥珀酸氫化可的松25mg/日靜滴。氨芐西林、卡那霉素續(xù)用。
五診（1983年3月12日） 患兒便血已止，大便成形，日解1次，胃納大增，唯脘部尚感不適，三日來又出現(xiàn)肉眼血尿，色深似醬油，腰閭酸痛，兩下肢有少許新紫癜出現(xiàn)，舌淡紅，苔薄黃，脈滑數(shù)?；颊呓栈顒恿枯^大，甚則跑上街去，已囑其多休息。按證乃腎虛而風熱未清，治擬補腎祛風，涼血止血。
處方（1）：


生黃芪15g 凈蟬衣10g 地膚子10g 白痢藜10g 大生地15g
粉丹皮8g 西芍藥8g 川續(xù)斷9g 旱蓮草20g 大薊20g


小薊20g 側柏炭10g 仙鶴草20g 云茯苓12g 福澤瀉10g

水煎服，一日2次。5劑

處方（2）：

停服白及膠漿。


處方（3）：

停琥珀酸氫化可的松、氨芐西林、卡那霉素。改用痢特靈0.1，一日3次。

六診（1983年3月17日） 患兒大便成形，日解1次，隱血（-），脘腹舒適，胃納
亦佳，紫癜無新出，肉眼血尿色已轉淡，無腰酸痛，舌淡嫩，前半少苔，后半有少許薄黃苔，脈細。失血日久，氣陰兩虛，再擬益氣養(yǎng)陰，補腎涼血之治。


處方（1）：
生黃芪20g 北沙參12g 當歸身8g 大生地15g 東阿膠10g（沖）


女貞子12g 墨旱蓮20g 川續(xù)斷9g 粉丹皮8g 西赤芍8g
凈蟬衣10g 赤茯苓12g 仙鶴草20g 大薊20g 小薊20g
水煎服，一日2次。5劑。

處方（2）：
鮮白茅根100g煎水代茶飲。
處方（3）：
停用全部西藥。

七診（1983年3月22日） 肉眼血尿已明顯減輕，但鏡檢尚有紅細胞（++++），大便隱血（-），紫癜無新出，納佳便調，已進普通飲食，患兒前后輸血已達1000ml，但仍面白無華，舌質淡，苔薄白，脈細，按證乃脾腎不足，氣血兩虛，治以補腎健脾，益氣養(yǎng)血。
處方（1）：


生黃芪30g 潞黨參10g 當歸身8g 大生地20g 東阿膠10g（沖）


潼蒺藜10g 菟絲子10g 川續(xù)斷10g 旱蓮草20g 仙鶴草20g

云茯苓12g 凈蟬衣10g 地膚子12g 大、小薊各20g


水煎服，一日2次。7劑。
處方（2）：


鮮白茅根100g煎水代茶飲。

八診（1983年3月29日） 紫癜無新出，納佳便調，面龐較為豐滿，唯面色少華肉眼血尿已經(jīng)消失，但鏡檢紅細胞仍有（++），尿蛋白（+++），大便隱血（-），舌淡紅，苔薄白，脈細，再宗前意,七診（1）方去莬絲子，加淮山藥12g。12劑。
九診（1983年4月9日） 皮膚紫癜未出，納佳便調，但面色仍少華，右腎區(qū)稍有叩痛，舌淡紅，苔薄白，脈細，尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，紅細胞（+），白細胞3～5/高倍鏡。患兒將于今日出院，仍宗補脾腎，益氣血，祛風涼血之法，以八診方稍事出入，服藥25劑，各項檢查均恢復正常，病告痊愈。
治療結果經(jīng)過5年多的隨訪，自紫癜性腎炎治愈后，未曾復發(fā)，多次查尿常規(guī)均正常，身體健康，學習成績優(yōu)良，無任何不適。12年后隨訪已考上大學。