【醫(yī)家】何立群
【出處】橘井流芳——上海曙光醫(yī)院經(jīng)典醫(yī)案賞析
【關(guān)鍵詞】水腫、濕、乏力、瘀、慢性腎衰、納可、腰酸、虛、舌暗紅、神清、苔白膩、脈沉滑、腎衰、痛、瘀血阻滯、慢性腎炎、下肢浮腫、慢性腎炎蛋白尿、壅滯、關(guān)格、血瘀、久病、下肢輕度浮腫、積、痹、濕濁上泛、氣化無權(quán)、脾腎兩虛、腎氣不足、濕濁內(nèi)蘊(yùn)、脈細(xì)數(shù)、蛋白尿、氣不足、腎臟病、濕啰音、苔薄黃、腰酸痛、勞累、惡心、發(fā)熱、瘀血、浮腫、壓痛、腎炎、血尿、少尿、癃閉、虛勞、無尿、吐逆、滯氣、燥、聚、
【內(nèi)容】
李某，男，63歲，退休。2009年6月18日因“發(fā)現(xiàn)腎功能減退2年，加重伴下肢水腫半月”就診。


患者2年前因工作勞累，體檢時(shí)查尿常規(guī)：蛋白＋，SCr 130mmol/L，伴泡沫尿，血壓130/85～90mmHg，無發(fā)熱，無腰酸痛，無尿頻急痛、血尿，曾先后至長(zhǎng)征醫(yī)院、中山醫(yī)院尋求治療，診斷為“慢性腎功能不全”，予復(fù)方α-酮酸片、腎衰寧、腎八味、包醛氧化淀粉等口服，隨訪腎功能異常（具體數(shù)值不詳）。半個(gè)月前，無明顯誘因出現(xiàn)下肢輕度水腫，小便泡沫，查尿常規(guī)示：蛋白少量，SCr：139mmol/L，今為求中醫(yī)藥治療遂來我院我科門診就診?，F(xiàn)患者泡沫尿，無明顯腰酸乏力，雙下肢輕度水腫，納可，寐差，大便暢。
體檢：血壓130 / 90 mmHg。神清氣平，兩肺呼吸音清，未及干濕啰音。心率78次/分鐘，律尚齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹隆軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛。雙下肢輕度浮腫。舌暗紅，苔白膩，脈沉滑。

【診斷】中醫(yī)：關(guān)格（脾腎兩虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)證）；西醫(yī)：慢性腎小球腎炎，慢性腎功能不全，慢性腎臟病3期。
【治則與處方】治擬健脾益腎，化濕泄?jié)?。處方?
黨參30g，生黃芪30g，赤芍15g，姜半夏9g，當(dāng)歸15g，制大黃15g，制首烏15g，川牛膝15g，桃仁12g，紅花9g，丹參30g，淫羊霍15g，肉蓯蓉30g，山茱萸13g，枸杞15g，黃連6g，青風(fēng)藤15g，薏苡仁根30g，鬼箭羽15g，酸棗仁15g，遠(yuǎn)志9g，漢防己12g，白芍15g。7劑。
〈二診〉患者泡沫尿，無明顯腰酸，偶乏力，雙下肢輕度水腫，納可，寐差，大便暢。尿體檢：神清氣平，兩肺呼吸音清，心率76次/分鐘，雙下肢輕度水腫。舌暗紅，苔白膩，脈沉滑。復(fù)查尿蛋白+，紅細(xì)胞1～3/高倍鏡。

仍守前方，去漢防己，加川續(xù)斷15g、杜仲15g。14劑。
〈三診〉患者少量泡沫尿，腰酸乏力較前好轉(zhuǎn)，雙下肢稍水腫，納可，寐差，大便暢。尿體檢：神清氣平，兩肺呼吸音清，心率76次/分鐘，雙下肢輕度水腫。舌暗紅，苔白膩，脈沉滑。復(fù)查尿蛋白少量，紅細(xì)胞2～3/高倍鏡，SCr ：124mmol/L。
仍守前方，去川續(xù)斷、杜仲。14劑。


〈四診〉患者少量泡沫尿，無明顯腰酸乏力，無雙下肢浮腫，納可寐安。體檢：神清氣平，兩肺呼吸音清，心率78次/分鐘，雙下肢無浮腫。舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查尿蛋白++，紅細(xì)胞3～4/高倍鏡；SCr117mol/L。
仍守前方不變，去黃連、鬼箭羽、酸棗仁、遠(yuǎn)志，加女貞子15g、覆盆子15g、益智仁15g。14劑。


【治療效果】患者少量泡沫尿，無明顯腰酸乏力，無雙下肢浮腫，納可寐安，二便調(diào)。腎功能檢查肌酐已正常。尿檢以蛋白尿?yàn)橹?，隨訪。

【按語(yǔ)】慢性腎衰竭是由“水腫”、“癃閉”、“虛勞”等多種疾患日久不愈，或因反復(fù)感邪，逐漸發(fā)展而致，是一種脾腎衰敗、氣化無權(quán)、濕濁上泛，以下關(guān)上格為特點(diǎn)的本虛標(biāo)實(shí)危重疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“關(guān)格病”范疇。何氏認(rèn)為本病雖錯(cuò)綜復(fù)雜，但大體以脾腎兩虧為本，濕濁夾瘀為標(biāo)，根據(jù)其病因病機(jī)、發(fā)病特點(diǎn)，在治療早中期慢性腎衰中，宜標(biāo)本兼顧，如邪壅三焦，重在降逆泄?jié)幔荒I絡(luò)痹阻，貴在祛瘀生新；新感外邪，急宜祛邪為先。三焦壅滯，易致腎絡(luò)痹阻，瘀血內(nèi)生，加之水濕濁毒內(nèi)停，阻滯氣機(jī)而使氣血不暢，瘀血阻滯更甚。血瘀證是腎臟疾病發(fā)病過程中的共性，它貫穿于慢性腎衰的所有階段。又慢性腎衰多病程較長(zhǎng)，久病入絡(luò)，瘀停于內(nèi)，而使病情更加頑固。且久病多虛，正氣不足，氣無以帥血，也可進(jìn)一步加重癥狀。由此可見，除水濕濁毒內(nèi)停，壅塞三焦氣機(jī)外，瘀血阻滯，氣血不暢也是慢性腎衰的主要病機(jī)之一。治療多主張扶正祛邪并舉，以培補(bǔ)腎元、活血祛瘀、除濕泄?jié)釣槠渲委煷蠓ā?

溫補(bǔ)藥中肉桂、附子辛燥猛烈，對(duì)絕大多數(shù)慢性腎炎患者絕非所宜，當(dāng)所避之，常選淫羊霍、菟絲子、肉蓯蓉等。補(bǔ)虛不忘活血，根據(jù)血瘀的原因和癥狀分別予以理氣活血、涼血活血、補(bǔ)氣活血、養(yǎng)血活血之法，早期多運(yùn)用活血逐瘀藥物，如桃仁、紅花等，晚期則用丹參、當(dāng)歸等養(yǎng)血活血之類，能緩中補(bǔ)虛，逐瘀而不傷正，控制腎衰竭進(jìn)一步惡化。藥物的作用須藉胃氣的輸布，慢性腎炎的治療一般療程長(zhǎng)，難速效，故礙胃、敗胃之藥要慎用，大苦大寒多不宜，然滋膩礙胃之品亦應(yīng)配伍精當(dāng)。對(duì)于慢性腎炎蛋白尿反復(fù)出現(xiàn)長(zhǎng)期不消者，應(yīng)重用黨參、黃芪等升陽(yáng)固泄，這些藥物既可扶正固本，提高免疫功能，對(duì)減少尿蛋白、提高腎功能、防止尿毒癥的出現(xiàn)，皆有積極治療意義。腎為水臟，腎氣不足，失于蒸騰氣化，不能分清泌濁，以致水濕濁邪內(nèi)聚，因虛致實(shí)。因腎不能藏精泄?jié)?，失于泄?jié)釀t肌酐、尿素氮等濁邪難除而堆積。濁邪犯中則惡心、吐逆，濁邪泛濫肌膚則見水腫。何師常用姜半夏、制大黃、黃連、鬼箭羽、青風(fēng)藤等藥化濕泄?jié)帷?
故在主方不變之基礎(chǔ)上，又隨癥靈活加減，初診時(shí)，寐差，加酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神。二診患者自覺乏力，加川續(xù)斷、杜仲補(bǔ)益肝腎強(qiáng)筋骨，去漢防己防苦寒太過。三診在大勢(shì)已平，血肌酐下降，水腫明顯好轉(zhuǎn)，去川續(xù)斷、杜仲以防壅滯。至于善后方，因濕濁漸去，寐差改善，去黃連、鬼箭羽、酸棗仁、遠(yuǎn)志，加女貞子補(bǔ)肝腎陰，覆盆子、益智仁健脾益腎，固濕除蛋白，冀邪正消長(zhǎng)之機(jī)，繼續(xù)向有利于機(jī)體方面轉(zhuǎn)化。

（何立群醫(yī)案，沈燁渠整理）