【醫(yī)家】萬(wàn)華
【出處】橘井流芳——上海曙光醫(yī)院經(jīng)典醫(yī)案賞析
【關(guān)鍵詞】腫塊、產(chǎn)后、苔薄、痛、脈細(xì)數(shù)、乳癰、舌紅、急性乳腺炎、舌質(zhì)紅、脈數(shù)、納可、癰、瘀、濕、熱毒熾盛、氣血瘀滯、舌苔白膩、肝氣郁結(jié)、瘡癰腫毒、膿成不潰、中焦?jié)駸帷鉁巅?、脾胃積熱、乳腺炎、苔薄白、氣滯、排膿、舌脈、胃熱、結(jié)節(jié)、壅滯、發(fā)熱、熱毒、聚、虛、積、郁、
【內(nèi)容】
朱某，女，27歲，職員。2009年11月19日因“產(chǎn)后1月余，左乳乳暈結(jié)塊2周”就診。
患者2009年10月15日生產(chǎn)，產(chǎn)后乳汁欠暢。2周前患者左乳乳暈出現(xiàn)結(jié)塊，伴紅腫，皮溫升高，就診于外院，行穿刺引流術(shù)，術(shù)中抽出黃色膿性分泌物約5ml，查膿培養(yǎng)示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，考慮急性乳腺炎，予頭孢、阿奇霉素、甲硝唑抗炎治療3日后紅腫漸退，但腫塊仍在。后患者復(fù)診時(shí)，再次行2次穿刺引流術(shù)，均抽出少量淡黃色膿性分泌物并大量血性分泌物，予抗炎、止血治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。昨日患者發(fā)現(xiàn)左乳乳汁夾血性分泌物，色淡紅。自發(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱?；颊呓駷榍筮M(jìn)一步中醫(yī)治療就診于我院我科門診。
體檢：體溫正常。雙乳哺乳期改變，雙乳頭無(wú)凹陷。左乳乳暈內(nèi)側(cè)可觸及腫塊，皮紅，皮溫略高，觸痛（+），大小約4cm×4cm，質(zhì)中，局部可觸及波動(dòng)感，邊界欠清，皮膚粘連(－)。左乳乳汁可見(jiàn)少量血性分泌物，色淡紅。右乳無(wú)殊。 ALN(－)。


刻診：神情氣平，左乳乳暈結(jié)塊，偶感疼痛，左乳乳汁夾少量血性分泌物，納可，夜寐欠佳，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。
【診斷】中醫(yī)：左乳癰（氣滯熱壅）；西醫(yī)：左乳急性乳腺炎。
【治則與處方】疏肝清胃，通乳消腫。處方：
柴胡12g，黃芩15g，牡丹皮12g，赤芍30g，蒲公英30g，皂角刺15g，路路通15g，王不留行12g，絲瓜絡(luò)12g，漏蘆12g，全瓜蔞30g，炒牛蒡9g，橘核9g，橘葉9g，制香附9g，水牛角片（先煎）30g，半枝蓮30g。7劑。
〈二診〉患者左乳乳暈?zāi)[塊好轉(zhuǎn)，左乳乳汁未見(jiàn)血性分泌物。納可，夜寐安，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄，中后白膩，脈細(xì)數(shù)。體檢：體溫正常。左乳乳暈內(nèi)側(cè)可觸仍可觸及腫塊，皮色微紅，皮溫正常，觸痛（±），大小約4 cm×2cm，質(zhì)軟，波動(dòng)感明顯，邊界欠清，皮膚粘連(－)。左乳乳汁未見(jiàn)血性分泌物。右乳無(wú)殊。 ALN(－)。主證未變，續(xù)用前方，減少清熱之品，加大化濕力度。處方：
柴胡12g，黃芩15g，牡丹皮12g，赤芍30g，蒲公英30g，皂角刺15g，路路通15g，王不留行12g，絲瓜絡(luò)12g，漏蘆12g，全瓜蔞30g，炒牛蒡9g，橘核9g，橘葉9g，制香附9g，砂仁（后下）3g，白豆蔻（后下）3g藿香9g。7劑。
〈三診〉患者左乳乳暈?zāi)[塊明顯好轉(zhuǎn)。舌紅，苔薄，脈數(shù)。體檢：體溫正常。左乳乳暈內(nèi)側(cè)可觸仍可觸及腫塊，皮色皮溫正常，觸痛（±），大小約2 cm×2cm，質(zhì)中，未及波動(dòng)感，邊界欠清，皮膚粘連(－)。左乳乳汁未見(jiàn)血性分泌物。右乳無(wú)殊。 ALN(－)。雙乳彩超：雙乳哺乳期改變，左乳結(jié)節(jié)——乳腺炎可能。主證未變，續(xù)用前方。

去化濕之品，加用水牛角片（先下）12g清熱涼血。
〈四診〉左乳乳暈內(nèi)側(cè)未及明顯腫塊。舌紅，苔薄白，脈數(shù)。


守上方去水牛角片，加桃仁12g活血通絡(luò)，再服7劑。
【治療效果】藥后諸癥均愈，未再?gòu)?fù)診。
【按語(yǔ)】本患者產(chǎn)后1月，情致欠暢，肝氣郁結(jié)，失于調(diào)達(dá)，厥陰之氣不行而失于疏泄，故見(jiàn)產(chǎn)后乳汁欠暢；加之產(chǎn)后飲食不當(dāng)，過(guò)食肥甘厚味，脾胃積熱，胃熱阻滯與陽(yáng)明之熱俱結(jié)，以致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血瘀滯，故見(jiàn)左乳乳暈紅腫結(jié)塊。乳汁郁滯，排泄障礙，久而化熱，熱腐而成膿，故見(jiàn)黃色膿性分泌物；后患者多行穿刺引流術(shù)，乳絡(luò)受損，則見(jiàn)左乳乳汁夾血性分泌物。舌脈亦為佐證。乳腺當(dāng)以通為順，以堵為逆，以塞為因，故早期治療應(yīng)以“通”為法，疏表邪以通衛(wèi)氣，通乳絡(luò)以去積乳，行氣滯以消結(jié)塊。方選瓜蔞牛蒡湯加減。方中瓜蔞能清熱散結(jié)以消癰，為治熱毒結(jié)聚的瘡癰腫毒之要藥。漏蘆既長(zhǎng)于清熱解毒，消散臃腫，又能通乳，為治乳癰之要藥。佐以牛蒡子、蒲公英、黃芩清熱解毒?！锻庾C醫(yī)案匯編》云：“治乳癥，不出一氣字定之矣?！薄盁o(wú)論虛實(shí)新久，溫涼攻補(bǔ)，各方之中，夾理氣疏絡(luò)之品，使其乳絡(luò)疏通?！惫时痉竭x用柴胡、橘核葉、制香附等行氣通絡(luò)?；颊呷橹諟?，結(jié)塊明顯，故用留行子、路路通、絲瓜絡(luò)等通乳散結(jié)，赤芍、牡丹皮、水牛角片清熱涼血祛瘀?；颊呷榘b初起，膿成不潰，故用皂角刺，消腫托毒排膿?；颊呒t腫明顯，熱毒熾盛，故用半枝蓮清熱解毒，消癰散結(jié)?！芭尤轭^屬肝，乳房屬胃”，故方中選藥多歸于肝胃二經(jīng)，分入氣分、血分，氣為血之帥，氣行則血行。
二診患者左乳乳暈?zāi)[塊好轉(zhuǎn)，左乳乳汁未見(jiàn)血性分泌物，舌紅，苔薄中后白膩，脈細(xì)數(shù)。故去水牛角片、半枝蓮等清熱解毒涼血之重品，加用砂仁、白豆蔻、藿香祛中焦?jié)駸帷Ｈ\患者舌苔白膩已祛，故去砂仁、白豆蔻、藿香，加用水牛角片鞏固前法，清熱解毒。四診之時(shí)患處腫塊已明顯消退，諸癥好轉(zhuǎn)，辨證得當(dāng)，故去水牛角片，改用桃仁活血祛瘀。


（萬(wàn)華醫(yī)案，徐子晨整理）