【醫(yī)家】高仲山
【出處】中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】抽搐、黃疸、昏迷、譫語(yǔ)、狂躁、紅斑、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、急性傳染性肝炎、幻視、郁熱、口噤、下午、瘟黃、麻木、濕熱、傳染性肝炎、熱入營(yíng)血、熱盛動(dòng)風(fēng)、倦怠無(wú)力、不省人事、熱入心包、中焦?jié)駸?、倦怠懶言、心煩不寧、躁擾不寧、身熱不揚(yáng)、邪熱傷陰、循衣摸床、胸中滿悶、脈滑實(shí)、苔黃膩、質(zhì)硬、發(fā)斑、腹水、干燥、肝風(fēng)、愈后、壓痛、熱結(jié)、倦怠、瘙癢、瀉火、溫邪、脈散、脈數(shù)、目赤、便瀉、身黃、傷陰、胸悶、郁、燥、
【內(nèi)容】
柴某，男，35歲。
初診：1960年3月22日。
主訴及病史：1960年3月17日午夜，因意識(shí)不清七八個(gè)小時(shí)而急診入某醫(yī)大附院治療。經(jīng)檢查，診為急性傳染性肝炎、急性黃色肝萎縮、肝昏迷。3月22日下午應(yīng)邀會(huì)診。
診查：不省人事，知覺(jué)全無(wú)，目赤睛定，瞳孔縮小，舌短口噤，遍身黃染如金，身熱不揚(yáng)，躁擾不寧，循衣摸床，時(shí)時(shí)嘔嗆，嘔出暗紅色汁液；已10多日未大便；小溲每日1次，色如啤酒。脈數(shù)而實(shí)。
辨證：脈癥合參，此病屬于瘟黃，已熱入心包，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。
治法：急宜開(kāi)竅清心與釜底抽薪同進(jìn)。
處方：用牛黃承氣湯：安宮牛黃丸2丸，另加牛黃1g，大黃25g。每次以大黃煎汁送服丸藥及牛黃，每4小時(shí)服1次，夜間停服。待能大便兩三次，則停用大黃。因患者口噤難開(kāi)采用鼻飼；鼻飼失敗，又改由肛門注入給藥。當(dāng)夜很平靜，無(wú)躁動(dòng)譫語(yǔ)，無(wú)嘔嗆，仍昏迷。次日午夜，突然抽搐，經(jīng)用葡萄糖酸鈣仍不能控制，繼續(xù)以前方保留灌腸。3月24日晨開(kāi)始呢喃自語(yǔ)；9時(shí)，掙扎坐起小便；10時(shí)，能識(shí)親友。但仍時(shí)發(fā)抽搐，全身顫動(dòng)。再用前方口服。3月25日，患者意識(shí)清楚，但時(shí)有幻視、抽搐、譫語(yǔ)等癥，脈象滑實(shí)。此時(shí)神志雖清，郁熱仍盛，肝陰耗損，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故抽搐幻視。雖經(jīng)灌腸導(dǎo)便，因胃腸津液未復(fù)，仍有燥糞結(jié)滯。擬急下存陰，加用清心疏肝解毒之品。
處方：犀角5g生地20g白芍10g丹皮10g川連8g生石膏30g柴胡10g黃芩10g梔子10g知母10g黃柏10g茵陳15g甘草10g水煎服，1日2次。兼服牛黃安宮丸2丸，每日3次，另加牛黃1g，大黃25g煎汁送服，夜間停服。3月25日下午，患者重又昏迷，譫語(yǔ)躁擾，左下肢抽搐較劇。3月26日，再次清醒，能正確回答問(wèn)題，但有陣發(fā)性抽搐，其口角與肢體常有不自主動(dòng)作。繼服前方藥。3月27日，患者雖見(jiàn)清醒，但狂躁加劇，罵詈抓胸；舌起芒刺，苔黃膩，脈滑實(shí)；仍無(wú)大便。急投利膽通便、救陰瀉熱、急下陽(yáng)明之劑。
處方：大黃30g厚樸10g枳實(shí)15g元明粉15g水煎服，1日2次。囑服后大便瀉下2次即停服。兼服安宮牛黃丸3丸，牛黃1g，每日6次。3月29日，患者于前晚大便1次，極干燥臭穢。近2日抽搐較頻，每一二小時(shí)發(fā)作1次；發(fā)作時(shí)口角斜，目珠上吊。意識(shí)清楚，精神委靡，極度倦怠。黃疸日益加深。因郁熱已久，引動(dòng)肝風(fēng)，擬于25日處方中加羚羊角2.5g，以清熱熄風(fēng)。4月3日，患者抽搐已除，但黃疸不退，神志呆鈍，倦怠懶言，有時(shí)狂躁不安，罵詈譫語(yǔ)。再擬安宮牛黃丸3丸，牛黃1g，1日6次，連服12次，湯藥暫停。4月6日，患者精神好轉(zhuǎn)，但脈散，全身發(fā)斑，紫紅如云片，皮膚金黃。此系正邪交爭(zhēng)關(guān)鍵時(shí)刻，如果脈能逐漸恢復(fù)，斑能順利透發(fā)，則病勢(shì)可趨好轉(zhuǎn)；若正氣不能勝邪，脈不能復(fù)，斑不得透，則危險(xiǎn)難救。應(yīng)于前方加重劑量，以清熱解毒，涼血化斑，維護(hù)心包。
處方：安宮牛黃丸4丸，每日6次，每間隔1次加服牛黃1g。4月8日，服藥后逐漸好轉(zhuǎn)，已無(wú)狂躁譫語(yǔ)之象，能自進(jìn)飲食，自知便溺。紅斑布滿全身，脈轉(zhuǎn)弦數(shù)。再予前方藥。4月11日，紅斑與黃疸均稍減退，患者自覺(jué)胸中滿悶，心煩不寧。此關(guān)溫邪未盡，邪熱傷陰之故。擬滋陰清熱，化斑解毒法。
處方：犀角10g生地20g白芍15g丹皮15g元參15g寸冬15g黃連10g山梔10g石膏50g知母20g柴胡10g子芩10g黃柏10g茵陳15g粳米10g水煎服，1日2次。兼服安宮牛黃丸4丸，1日4次。4月12日，病情好轉(zhuǎn)，言談清楚，能翻身活動(dòng)，3餐均可自進(jìn)。昨夜頸項(xiàng)胸背滿起白?，胸悶隨之減輕，心中稍感清爽。黃疸與紅斑均漸消退。仍服前方藥。4月17日，白?消退，遍身瘙癢，肝臟肋下可1橫指，劍突下4橫指，質(zhì)硬有壓痛，脾不大，無(wú)腹水。
處方：生地50g元參15g寸冬15g石膏50g川連5g梔子10g子芩10g知母10g甘草10g粳米10g水煎服，1日2次。兼服安宮牛黃丸4丸，1日4次。4月26日，患者除覺(jué)倦怠無(wú)力外，別無(wú)所苦。安宮牛黃丸改為每次2丸，每日2次。湯藥同前。4月27日，停服安宮牛黃丸，湯藥同前。4月29日，肝臟右季肋下3cm，較前稍軟。上方減生石膏為25g，再服3劑，停藥觀察。5月3日，患者又覺(jué)胸中悶熱，身體麻木，黃疸稍有加深。服4月17日方藥。5月4日，胸中悶熱已除，黃疸減輕，身不麻木，食欲亦好。再服前方藥5劑。5月23日，患者可以下床活動(dòng)，飲食、二便、睡眠、意識(shí)等均正常。按4月17日處方投藥，改為每日1劑。6月27日，前方藥減半量服用。7月6日，黃疸全退，一切癥狀均消失，肝臟未觸及，停服中藥觀察。8月18日，實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白6.57g%，白蛋白3.65g%，球蛋白2.82g%、高田氏反應(yīng)（－），麝香草酚濁度試驗(yàn)3單位，黃疸指數(shù)3單位，凡登白試驗(yàn)直接反應(yīng)與間接反應(yīng)均（－），膽紅質(zhì)0.35mg%。遂于1960年8月23日痊愈出院。愈后25年中，曾多次隨訪，患者一直健康工作，無(wú)任何自覺(jué)癥狀，肝功能完全正常。
按語(yǔ)：本病可因外邪突然而起，亦可由中焦?jié)駸岫l(fā)。本例初起僅現(xiàn)衛(wèi)分被郁癥狀，因失于辛散，致使傳里化熱；進(jìn)一步胃腑熱結(jié)，不能清降，邪熱深入營(yíng)血，內(nèi)陷心包熏灼肝膽，最終熱盛動(dòng)風(fēng)，發(fā)展到猖獗難制的地步。這種傳變，完全符合于濕熱病的發(fā)病規(guī)律，但卻無(wú)不以陽(yáng)明為變化的樞紐，正所謂：“陽(yáng)明為濕熱之藪”。此乃本病辨證的重點(diǎn)，也是治療的關(guān)鍵。治療上，初診重在搶救昏迷，清心瀉熱以治標(biāo)，急下存陰以阻遏病邪的發(fā)展，采用牛黃承氣湯（安宮牛黃丸調(diào)生大黃末）為有效的措施，另加牛黃助其不及。但熱入營(yíng)血，陰液受其損害，急下存陰系釜底抽薪的急救方法，只能阻止熱邪繼續(xù)傷陰，不能回復(fù)已受損的陰液，所以配合白虎湯清氣，黃連解毒湯瀉火，犀角地黃湯及增液湯涼血育陰。在較長(zhǎng)的治療過(guò)程中，根據(jù)病情變化，靈活給藥，重點(diǎn)突破，但用藥出入始終未離以上原則，收效顯著，使瀕死者得生。在用藥方法及給藥途徑上，吸取西醫(yī)之長(zhǎng)處，酌情采用鼻飼或灌腸等法，使中醫(yī)傳統(tǒng)治療急癥之法更趨完善。以上方法治療瘟黃（傳染性肝炎、急性黃色肝萎縮、肝昏迷），經(jīng)臨床多次應(yīng)用，反復(fù)驗(yàn)證，效果滿意，經(jīng)得起重復(fù)和時(shí)間的考驗(yàn)，受到普遍重視。