【醫(yī)家】惲鐵樵
【出處】惲鐵樵醫(yī)案
【關(guān)鍵詞】泄瀉、齒衄、內(nèi)熱、面色灰、不能食、傷寒、耳聾、后重、氣虛、虛熱、血塊、痢、正氣衰弱、神昏、舌面、失血、水中、氣急、溫病、無苔、脈洪、久病、譫語、舌邊、
【內(nèi)容】
忻右 九月五日
病經(jīng)十一日，見種種未傳證候，舌無血色，齒衄，耳聾。泄瀉清水，脈洪，氣急，不能食，尚能寐。泄瀉一日夜十余次，糞水中夾有鮮血塊，并見咳，卻不爽。此病危險(xiǎn)已至峰極。以時令衡之，其初起當(dāng)是秋溫，齒衄、耳聾則入厥、少，法當(dāng)神昏、譫語、動風(fēng)諸惡候并見。今不爾，而泄瀉，是為下脫。神雖清，危險(xiǎn)則同于動風(fēng)。因清熱過當(dāng)，與漏底傷寒同一病理，且傷寒可溫，溫病不可溫，尤為難治。
烏犀尖0.9克，歸身9克，芡實(shí)12克，細(xì)生地9克，炒扁衣9克，炙草1.8克，象、川貝各9克，橘紅4.5克，款冬3克，佛手3克，茅花或鮮藕代茶。


【按】本案患者泄瀉夾有鮮血塊，并見齒衄，應(yīng)屬熱邪深入營血，營血熾熱之征象，故以犀角地黃以涼血止血。
二診 九月六日
色脈均較平正，泄瀉差減，血亦止，希望較多。然前此病太深，今轉(zhuǎn)機(jī)太捷，體工變化太速，必仍有低昂。惟脈不亂，氣不急，則可以測知，縱熱度再高，病亦較前為減。


歸身9克，象、川貝各9克，炙草1.8克，橘絡(luò)4.5克，細(xì)生地9克，杏仁9克，麥冬9克，丹皮2.4克，烏犀尖0.6克，真陳阿膠3克。
【按】案中所言“轉(zhuǎn)機(jī)太捷，體工變化太速，必仍有低昂”，暗示疾病轉(zhuǎn)機(jī)太過迅速，往往會出現(xiàn)反復(fù)。其原因在于藥物治療，是助機(jī)體以增加抗邪之力而祛病。若機(jī)轉(zhuǎn)太速，則并非藥物之作用效果，可能預(yù)示正氣更傷之征象，正邪處于低水平交爭，而呈現(xiàn)出相對緩和的病理狀態(tài)。此時當(dāng)須細(xì)辨，不可掉以輕心。然而惲氏診其“脈不亂，氣不急”，故知藥物已發(fā)揮作用，屬病情較前已減輕之征兆。惲氏對于“轉(zhuǎn)機(jī)太捷、體工變化太速，必仍有低昂”之論述，對于臨床審視治療之效果、判斷疾病之預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義，是其臨證之經(jīng)驗(yàn)之談，讀者當(dāng)仔細(xì)體味。
三診 九月七日


血已止，泄瀉不止，表熱已退，內(nèi)熱甚熾。此內(nèi)熱是虛熱，乃血中酸素自燃，從內(nèi)發(fā)不從外爍。泄瀉頗為可慮，脈則較好，危險(xiǎn)視前此已減少許多。


人參須3克，芡實(shí)9克，炙桑皮3克，大生地9克，炒扁衣9克，川貝9克，炒槐米4.5克，荷蒂3個，元參2.4克，鮮藕汁半盅，炙草1.8克，歸身3克。
【按】因機(jī)轉(zhuǎn)太速，此處雖表熱已退，血已止，但泄瀉不止，因此不能說明疾病有轉(zhuǎn)愈轉(zhuǎn)佳之趨勢，更當(dāng)慎重處治。此時內(nèi)熱為虛熱，是正氣衰弱的表現(xiàn)，案中指出，“泄瀉頗為可慮”是恐病情出現(xiàn)氣虛下脫之變。
四診 九月八日

脈霍霍然大，責(zé)責(zé)然不任按，此屬芤脈，是失血過多之脈象。舌面黑苔緊砌，舌邊光，有苔無苔處界限分明，此是熱陷之證。據(jù)述前數(shù)日面上有紅點(diǎn)，今僅腳上有之，足即陷里之故。今早數(shù)便，而最后所便僅涓滴，是欲下脫而不得遽脫，致成后重癥象。如此重癥，再轉(zhuǎn)而成痢，何能希冀幸免。面色甚劣，加之不能食，不得寐，委實(shí)非常難治。擬勉維持正氣，托之向外。若痢止后重除，面部再見紅點(diǎn)，方是吉證。


烏犀尖1.5克，當(dāng)歸9克，炙草1.8克，白頭翁（酒洗）9克，川芎1.2克，人參須3克，棗仁9克，大生地12克，木香3克。
五診 九月九日
面色灰敗且腫，所下黑糞是純血。今日能寐，能略進(jìn)食，脈亦較好。雖較好，仍無補(bǔ)于事，元?dú)獯髠荒苤С?，為難實(shí)甚。
人參須9克，荷蒂三個，歸身9克，炒槐米12克，陳阿膠9克，大生地12克，炙草1.8克，炒扁衣9克，橘絡(luò)4.5克，炒棗仁9克。

【按】經(jīng)過治療，出現(xiàn)能寐，能食，然面色灰敗且腫，故知均非佳兆。值此病情之中，患者“能寐”可能預(yù)示正氣將衰敗，為陽氣大衰，精神失養(yǎng)之表現(xiàn)；“能食”則暗含除中之病變。因此，本案患者元?dú)獯髠y于治療。結(jié)合前述治療過程，提示醫(yī)家對于久病經(jīng)過治療，其病情迅速轉(zhuǎn)輕者，不可以好事喜功，應(yīng)當(dāng)細(xì)心辨析是源于藥物功效，還是正氣虛不能抗邪之征，而后再行處治。