【醫(yī)家】趙詠芳
【出處】橘井流芳——上海曙光醫(yī)院經(jīng)典醫(yī)案賞析
【關(guān)鍵詞】痛、腰痛、風(fēng)寒濕邪、痰、痹、肝腎不足、舌質(zhì)暗、痹痛、壓痛、風(fēng)濕、脈細(xì)、氣虛、屈伸不利、肝腎虧損、麻木不仁、氣滯血瘀、疼痛加重、腰膝疼痛、氣血虧虛、氣不足、苔白膩、腰腿痛、寒濕、瘀、濕、虛、
【內(nèi)容】
孫某，男，43歲，農(nóng)民。2009年8月6日因“腰痛伴左下肢牽涉痛，活動(dòng)受限1周”就診。
患者2月前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)腰部酸痛，腰部活動(dòng)受限，伴左下肢牽涉痛感。近1周來(lái)腰痛加重，久坐或久行后疼痛加重明顯。曾于外院進(jìn)行針灸推拿治療，并配以止痛劑膏外敷，腰腿痛未見(jiàn)改善?；颊攥F(xiàn)腰部疼痛痛不適，活動(dòng)受限，伴左側(cè)臀部及下肢牽涉痛。CT提示：腰椎4、5椎間盤(pán)向后突出，兩側(cè)神經(jīng)根受壓，椎管狹窄。精神可，納寐可，二便調(diào)。

體檢：腰椎生理彎曲略變直，腰椎活動(dòng)受限，前屈40°，后伸10°，左右旋轉(zhuǎn)20°，左側(cè)腰椎4～骶椎1椎旁壓痛（+），無(wú)明顯叩擊痛，患者右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(－)，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)40°（+），左側(cè)“4”字試驗(yàn)(－)，雙下肢肌力正常，神經(jīng)反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)暗苔微膩，脈細(xì)。

【診斷】中醫(yī)：腰痛（氣滯血瘀證）；西醫(yī)：腰椎間盤(pán)突出癥，腰椎管狹窄。


【治則與處方】補(bǔ)腎強(qiáng)腰，活血通絡(luò)。處方：
鹿角片15g，牡丹皮30g，丹參30g，赤芍15g，白芍15g，威靈仙30g，桃仁20g，紅花10g，獨(dú)活15g，狗脊12g，杜仲9g，潼蒺藜9g，澤瀉9g，知母6g，金雀根12g，伸筋草15g，槲寄生9g，懷牛膝12g，熟地黃20g，炙甘草6g。7劑。

〈二診〉腰痛明顯減輕，活動(dòng)略好轉(zhuǎn)。精神可，納寐可，二便調(diào)。體檢：腰部壓痛減輕，腰前屈及后伸活動(dòng)均好轉(zhuǎn)，其他無(wú)異常。舌質(zhì)暗，苔白膩，脈細(xì)。當(dāng)補(bǔ)益肝腎，活血化痰通絡(luò)。
上方加竹茹6g、膽南星6g。14劑。
【治療效果】腰痛明顯減輕，腰活動(dòng)好轉(zhuǎn)。
【按語(yǔ)】腰椎間盤(pán)突出癥是臨床辨證一般均從痰瘀、風(fēng)濕或肝腎不足、肝腎虧損來(lái)辨證。此案趙氏認(rèn)為由于陽(yáng)氣不足，以致督脈不固，經(jīng)脈營(yíng)衛(wèi)循環(huán)失和，故方選獨(dú)活寄生湯加減治之，方中加入益氣溫陽(yáng)之品鹿角、熟地，其意使陽(yáng)氣充沛，督脈氣血運(yùn)行通暢，風(fēng)寒濕之邪法之，故兩診見(jiàn)效。病案中立方用藥時(shí)注重整體與局部，辨證與辨病相結(jié)合。
腎主骨，腎為腰之府。肝主筋，膝為筋之會(huì)。肝腎不足，氣血虧虛，筋骨失養(yǎng)，故肢節(jié)屈伸不利。風(fēng)寒濕邪客于腰膝筋骨，故腰膝疼痛，或麻木不仁?！端貑?wèn)·痹論》說(shuō)：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁?！薄端貑?wèn)·逆調(diào)論》又說(shuō)：“營(yíng)氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營(yíng)衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！敝我遂铒L(fēng)濕，止痹痛，益肝腎，補(bǔ)氣血，祛邪與扶正兼顧。方中獨(dú)活長(zhǎng)辛苦微溫，長(zhǎng)于祛下焦風(fēng)寒濕邪，蠲痹止痛；威靈仙通絡(luò)止痛；桃仁、紅花、熟地、赤芍等補(bǔ)血活血通絡(luò)；佐以杜仲、狗脊、寄生、牛膝等補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨；知母、竹茹、膽星祛痰除濕；甘草調(diào)和諸藥。諸藥相伍，使風(fēng)寒濕邪俱除，氣血充足，肝腎強(qiáng)健，痹痛得以緩解。
（趙詠芳醫(yī)案，郭海玲整理）