【醫(yī)家】李興培
【出處】中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】痰、瘀、吐、郁、痛、咽部異物感、氣郁、舌邊、脈細(xì)、腹疼、吞咽困難、欲吐、噎膈、肝郁氣滯、舌淡紅、有瘀點(diǎn)、苔薄白、血瘀、氣逆、脹滿、濕、燥、舌質(zhì)淡紅、上腹脹滿、氣虛不運(yùn)、肝郁脾虛、氣血兩虛、少腹痛、脈沉細(xì)、出血、潰瘍、煩悶、嘔吐、津傷、勞累、氣結(jié)、齒痕、苔白、中氣、胃痛、消積、胸滿、瘀熱、瘀滯、燥熱、食后、虛、
【內(nèi)容】
王某，女，28歲，已婚。
初診：1983年6月23日。
主訴及病史：咽部異物感、吞咽困難3月余。1980年曾因十二指腸球部潰瘍合并出血，用藥治療而愈。胃腸鋇透示：賁門通過(guò)受阻，賁門入口有l(wèi)cm長(zhǎng)狹窄段，狹窄段以上即食管膈下段呈囊性擴(kuò)張，并有輕度逆流征象，管壁柔軟，鋇劑通過(guò)緩慢。
診查：癥見(jiàn)泛泛欲吐，食入即吐，吐出物為胃內(nèi)粘液及少量食物，上腹脹滿，時(shí)煩，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。
辨證：肝郁脾虛，濕遏中州，痰凝阻滯，微有化熱。
治法：和胃降逆，化痰解郁，佐以清熱。
處方：竹茹川樸陳皮香附各6g半夏枳殼郁金各9g蘇梗青皮佛手各4.5g 20劑
二診：7月15口。煩除熱平，余癥依然。仍用前法施治。
處方：太子參25g枳殼臺(tái)烏蘇梗檳榔青皮射干厚樸各10g半夏12g茯苓陳皮各15g胖大海4枚沉香6g生姜甘草各3g 10劑
三診：7月25日。因服湯藥過(guò)多，仍嘔吐而畏懼服藥。囑多次、少量、冷服，吐即藥減。惟僅能進(jìn)薄粥少許，自感氣息上逆迫至咽部，胸滿煩悶，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌邊有齒痕，脈細(xì)而沉澀。予補(bǔ)氣降逆，安中和胃法。予旋覆代赭、半夏厚樸、大黃甘草湯合劑加味，并囑戒氣惱、節(jié)飲食。
處方：明黨參代赭石威靈仙各30g麥冬茯苓各15g半夏12g枇杷葉旋覆花枳殼蘇梗厚樸各10g大黃6g大棗6枚生姜甘草各3g 70劑
四診：9月30日。服藥后食納日益增進(jìn)，5劑后基本正常，25劑后每天可進(jìn)400g米飯。
胃腸鋇透示：賁門狹窄較前好轉(zhuǎn)。服至40劑病情有反復(fù)，進(jìn)食后有土頂感，時(shí)胃痛與咽部異物感，兼少腹疼痛，舌苔中后黃膩，舌邊有瘀點(diǎn)，溯及有長(zhǎng)期氣郁史及勞累過(guò)度史，舌邊瘀點(diǎn)，脈細(xì)而澀。證屬宿瘀為患，血府逐瘀湯主之。
處方：桃仁泥12g柴胡3g當(dāng)歸生地川牛膝各10g枳殼赤芍甘草各6g桔梗川芎各5g 15劑服11劑后少腹疼痛著減；又4劑少腹痛止，進(jìn)食氣逆上頂感著減。1983年10月19日以顯效出院調(diào)理。出院后續(xù)服上方兩個(gè)月，氣郁則間服半夏厚樸湯合甘麥大棗湯加威靈仙、天冬、代赭石，各癥逐漸消失，恢復(fù)正常田間勞動(dòng)。1984年9月22日來(lái)院食管鋇餐透示：食管賁門段已正常。囑繼續(xù)戒氣惱，節(jié)飲食，忌刺激性食物，停藥飲食調(diào)理。兩年后，陪婆母來(lái)院治病，云康復(fù)如常，兩年內(nèi)一直未犯。隨訪迄今18年，諸況均佳。
按語(yǔ)：賁門狹窄屬中醫(yī)學(xué)“噎膈”范疇。每責(zé)之肝郁氣滯，橫逆犯胃，中焦運(yùn)化失司，升降失調(diào)或恣食辛辣燥熱無(wú)度，以致津傷血燥，氣血不暢，日久瘀熱停滯，痰瘀膠結(jié)，阻于氣道，噎膈由生。誠(chéng)如李中梓所云：“憂思悲恚，則脾胃受傷，津液漸耗，郁氣生痰，痰阻不通，則氣上而不下，妨礙道路，飲食難進(jìn)，噎膈所由成也”。故臨證每以開(kāi)郁行氣、化痰散結(jié)為施治大法?；颊哐什慨愇锔?，吞咽困難，泛泛欲吐、食入即吐，胃內(nèi)脹滿不適，實(shí)緣于憂思脾傷氣結(jié)，氣郁而生痰，而血瘀由生。痰瘀膠結(jié)，阻于氣道則咽部異物感，吞咽困難；脾胃受傷，胃失和降，則泛泛欲吐，食入即吐；脾胃氣機(jī)不暢則脹滿疼痛；舌淡紅、苔白、脈細(xì)為脾胃氣虛不運(yùn)之征象。李師認(rèn)為，本病初期多實(shí)證，該患病程3個(gè)月，纏綿不愈，必胃氣更傷，氣血兩虛，虛實(shí)相兼。若屢投降逆化痰之劑，恐耗傷正氣，誠(chéng)不可取也?！端貑?wèn)?平人氣象論》云：“人無(wú)胃氣，曰逆，逆者死”。故“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”已為至理名言。因此李師認(rèn)為調(diào)氣方面，還在于扶脾和胃。故當(dāng)初方用半夏厚樸湯加味以和胃降逆，化痰解郁，佐以清熱。俟煩除熱平，即在上方中加入太子參補(bǔ)脾益胃；胖大海開(kāi)宣肺氣，因肺為氣之主，肺朝百脈；以大隊(duì)理氣燥濕化痰藥行氣消積，降逆除滿，多次少量冷服，服10劑吐即顯著減輕。三診再予旋覆代赭、半夏厚樸、大黃甘草湯加枇杷葉、威靈仙，補(bǔ)氣降逆，安胃和中。囑適寒溫、節(jié)飲食、怡養(yǎng)性情。俟胃氣得復(fù)，太子參易為明黨參鼓舞清陽(yáng)，健運(yùn)中氣。藥后食納日益增進(jìn)，5劑后基本正常，25劑后可食400g，胃腸鋇餐透示：賁門狹窄較前好轉(zhuǎn)。后因病情反復(fù)，兼少腹疼痛，舌邊有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)而澀，李師認(rèn)為肝郁氣滯久則血瘀，遂投血府逐瘀湯活血化瘀，以化瘀滯。計(jì)服藥15劑，少腹疼痛得瘥，進(jìn)食氣逆上頂感顯著減輕。出院后再以上方續(xù)服，氣郁時(shí)服半夏厚樸合甘麥大棗湯加威靈仙、天冬、代赭石，各癥消失，恢復(fù)正常田間勞動(dòng)。1年后胃腸鋇透示：食管賁門段已正常。隨訪安然無(wú)恙。此先后次第有序，方可言治也。