【醫(yī)家】鄭平東
【出處】橘井流芳——上海曙光醫(yī)院經(jīng)典醫(yī)案賞析
【關(guān)鍵詞】瘀、濕、水腫、淋、腰酸、瀉火、痛、下肢浮腫、蛋白尿、痤瘡、腎病、脾虛、舌紅苔膩、高脂血癥、舌紅苔黃、眼瞼浮腫、氣陰虧虛、脈弦數(shù)、濕啰音、便秘、燥熱、脈數(shù)、神清、口干、感冒、腹水、浮腫、積、癰、
【內(nèi)容】
胡某，女性，52歲，福建人。2006年8月5日因“眼面雙下肢浮腫伴腰酸半年”就診。
患者于2006年1月24日起在無明顯誘因下，突然出現(xiàn)雙眼瞼浮腫伴有腹水，漸至顏面，3日后又出現(xiàn)雙下肢浮腫。遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查血常規(guī)示：白細(xì)胞12×l0 9/L，中性80％，淋巴28％，血沉30mm/小時(shí)。尿常規(guī)顯示：尿蛋白(＋＋)，紅細(xì)胞(＋)，白細(xì)胞(＋)，顆粒管型＋，當(dāng)即住院治療。住院期間，曾用普青抗感染，口服潑尼松60mg/日，并配合常規(guī)對(duì)癥治療。2周后浮腫消失，尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰性而出院。出院后的3個(gè)月中，患者從潑尼松 60mg/日的劑量開始逐漸減量，可每當(dāng)用量逐漸減少至30mg/日時(shí)，又再出現(xiàn)尿蛋白+～++，雖然2次分別加入了靜脈滴注CT×0.8g和1.0g后，療效不明顯，尿蛋白仍有+～++。
體檢：滿月臉，面部稍有痤瘡，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率90次/分鐘，率齊，未及雜音。腎區(qū)叩擊痛(－)，雙下肢壓跡（＋＋），尿常規(guī)示：蛋白+++，紅細(xì)胞2個(gè)，白細(xì)胞1～2個(gè)。癥見腰酸，口干便秘，舌紅苔膩，脈弦數(shù)。
【診斷】中醫(yī)：水腫（脾腎氣陰虧虛，水濁濕瘀壅盛）；西醫(yī)：腎病綜合征。

【治則與處方】益氣養(yǎng)陰，化濕利水通絡(luò)。處方為參芪地黃湯加減：


黨參15g，丹參15g，生黃芪15g，山茱萸15g，薏苡仁根30g，玉米須15g，澤蘭15g，黑荊芥12g，牡丹皮10g，赤芍15g，生地15g，杜仲15g，牛膝15g，烏梅15g，碧玉散30g，大黃15g，生甘草5g。14劑。


〈二診〉投方14劑后復(fù)診，患者尿常規(guī)檢查：蛋白(++)，紅細(xì)胞(一)，白細(xì)胞0～2個(gè)。患者腰酸改善，面部痤瘡減少，偶有夜尿。體檢：神清氣平，心肺無殊，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，舌紅苔黃脈數(shù)。
上方去赤芍，加茯苓15g，金櫻子15g。再服2周。


【治療效果】三診尿常規(guī)檢查：蛋白(+)，紅細(xì)胞(－)，減少潑尼松用量至25mg/日，守方續(xù)服1月，配以金水寶及玉屏風(fēng)散等成藥。此后，每月逐漸減少激素的用量，同時(shí)根據(jù)癥狀變化和病情的控制情況，用中藥進(jìn)行治療。雖然病情時(shí)有反復(fù)，但在續(xù)守原方的基礎(chǔ)上堅(jiān)持發(fā)揚(yáng)中醫(yī)的治療特色，通過對(duì)化濕、利水、益氣、養(yǎng)陰、固腎等藥物的隨證加減和配伍調(diào)整，有效地防治在激素撤退過程中因反跳、感染或感冒而引起的水腫和蛋白尿的復(fù)發(fā)。經(jīng)過6個(gè)月調(diào)治，潑尼松的用量已減至5mg/日，經(jīng)反復(fù)檢查尿蛋白為陰性。
【按語】脾虛不能運(yùn)化水谷精微，則使血漿蛋白的產(chǎn)生減少和排出增多，脾虛升降失常，水精不布，水失土制，從而引起蛋白尿、高脂血癥。高度水腫，低蛋白血癥等臨床表現(xiàn)。方中黨參性甘，平。歸脾、肺經(jīng)，能補(bǔ)中益氣，生津養(yǎng)血；生黃芪性甘，微溫。歸脾、肺經(jīng)，能補(bǔ)氣升陽，益衛(wèi)固表，托毒生肌，利水退腫；茯苓性甘、淡，平，歸肝、胃經(jīng)。能解毒，除濕；三藥共收健脾除濕，顧護(hù)中土之功。腎病綜合征大多存在高凝狀態(tài)，消除水腫還需配合抗凝治療。方中丹參性苦、微寒，歸心、心包、肝經(jīng)，能活血祛瘀，涼血消癰，養(yǎng)血安神；大黃性苦、寒，歸脾、胃、大腸、肝、心經(jīng)，能瀉下攻積清熱瀉火，解毒，活血祛瘀；赤芍性苦、微寒，歸肝經(jīng)，能清熱涼血，祛瘀止痛；牡丹皮性苦、辛、微寒，歸心、肝、腎經(jīng)，能清熱涼血，活血散瘀；生地性甘、苦、寒，歸心、肝、腎經(jīng)，能清熱涼血，養(yǎng)陰生津；諸藥共收清熱涼血，活血化瘀之功。山茱萸性酸，微溫，歸肝、腎經(jīng)，能補(bǔ)益肝腎，收斂固澀；金櫻子性酸、澀、平，歸腎、膀胱、大腸經(jīng)，能固精，縮尿，澀腸止瀉；烏梅性酸、平，歸肝、脾、肺、大腸經(jīng)，能斂肺，澀腸，生津；薏苡仁根性甘、淡、微寒，歸脾、胃、肺經(jīng)。能利水滲濕，健脾；玉米須性甘、平，歸膀胱、肝、膽經(jīng)，能利水消腫；澤蘭性苦、辛、微溫，歸肝、脾經(jīng)，能活血祛瘀，行水消腫；上述諸藥合用能活血祛瘀，利水消腫。又因長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素使患者燥熱內(nèi)盛，故用清熱瀉火祛風(fēng)之藥緩急。方中黑荊芥性辛，微溫，歸肺、肝經(jīng)，能去風(fēng)解表，止血。杜仲性甘、溫，歸肝、腎經(jīng)，能補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。牛膝性苦、酸、平，歸肝、腎經(jīng)，能活血祛瘀，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，利水通淋，引血下行?；愿?、淡、寒，歸胃、膀胱經(jīng)，能利水通淋，清熱解暑。青黛性咸、寒，歸肝、肺、胃經(jīng)，能清熱解毒，涼血消斑，清肝瀉火，生甘草性甘、平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，能補(bǔ)脾益氣，緩急止痛，緩和藥性。


（鄭平東醫(yī)案，陳美芳整理）