【醫(yī)家】奚九一
【出處】上海名老中醫(yī)醫(yī)案精選
【關(guān)鍵詞】濕、疽、糖尿病、脈滑、氣陰兩虛、舌淡紅、腫脹、苔薄、氣陰不足、舌紅苔薄、足腫脹、苔薄膩、心臟病、高血壓、便秘、納可、腫痛、發(fā)熱、發(fā)紺、竇道、低熱、納少、
【內(nèi)容】
張某，男，66歲。初診2008年5月5日。
主訴：左足第4趾紅熱腫痛已10日。


患者左足第4趾因修剪趾甲致甲緣受損，繼之甲溝外側(cè)出現(xiàn)紅腫，向左足前跖蔓延。有糖尿病史10年，血糖控制尚可，否認(rèn)高血壓、心臟病病史等。低熱，納少，便秘2～3日一行。


現(xiàn)癥：左足第4趾發(fā)紺腫脹延及足背，紅腫、灼熱明顯，趾根部潰破，肌腱外露，膿性分泌物穢臭，足皮溫升高，足背動(dòng)脈（+），脛后動(dòng)脈（+），抬高蒼白試驗(yàn)（-）。舌紅苔薄膩，脈滑。
中醫(yī)診斷：筋疽。


西醫(yī)診斷：糖尿病足筋疽——肌腱變性壞死癥。


辨證：氣陰兩虛，經(jīng)筋失養(yǎng)，濕毒外侵，筋腐為疽。
治法及方藥：清熱解毒祛濕，清筋除腐。
苦參30g 茵陳30g 山梔15g 黃連10g 黃柏10g 澤蘭15g 黃芩10g 生石膏30g 板藍(lán)根30g 滑石15g 生大黃5g 甘草5g 7劑

0.9%氯化鈉溶液250ml+清開靈30ml，靜滴，每日1次。清創(chuàng)：切開左足第4趾根部潰破處，修除暴露腐壞肌腱及壞死組織。0.5%甲硝唑液100ml，濕敷創(chuàng)面，換藥，每日1次。祛胬膏1盒，外敷創(chuàng)面換藥，每日1次。

二診（2008年5月12日）左足腫脹消退，創(chuàng)面無(wú)穢臭。無(wú)發(fā)熱，納可，二便調(diào)和。查體：左足第4趾趾根部創(chuàng)面肉芽淡紅，血性分泌物無(wú)穢臭，足皮溫正常，抬高蒼白試驗(yàn)（-）。舌淡紅苔薄膩，脈滑。辨為濕毒漸去，氣陰不足。治擬祛濕解毒，佐益氣生肌。

苦參30g 茵陳30g 黃柏10g 澤蘭15g 制大黃10g 炙黃芪15g 人參3g 生薏苡仁15g 甘草5g 14劑
0.9%氯化鈉溶液250ml+清開靈30ml，靜滴，每日1次。0.5%甲硝唑液100ml，濕敷創(chuàng)面，換藥，每日1次。生肌玉紅膏1盒，外敷創(chuàng)面換藥，每日1次。

三診（2008年5月26日）左足創(chuàng)面縮小。查體：左足第4趾趾根部創(chuàng)面較前縮小，肉芽鮮紅，上皮生長(zhǎng)，少量分泌物無(wú)穢臭，足皮溫正常，抬高蒼白試驗(yàn)（-）。舌淡紅苔薄，脈滑。辨為氣陰兩虛。治擬益氣養(yǎng)陰，和血生肌。


炙黃芪15g 白參3g 西洋參3g 生薏苡仁15g 玄參15g 麥門冬15g 生地15g 石斛15g 玉米須30g 益母草30g 甘草5g 21劑
0.5%甲硝唑液100ml，濕敷創(chuàng)面，換藥，每日1次。生肌玉紅膏2盒，外敷創(chuàng)面換藥，每日1次。
四診（2008年6月16日）左足創(chuàng)面愈合。查體：左足創(chuàng)面愈合，干痂形成，無(wú)分泌物，足無(wú)腫脹，皮溫正常。舌淡紅苔薄，脈滑。辨為氣陰兩虛。治擬益氣養(yǎng)陰，扶正善后。


炙黃芪10g 白參3g 西洋參3g 石斛10g 21劑

煎湯代茶。另復(fù)方酮康唑軟膏3支，外涂雙足，每日1次。


【按語(yǔ)】糖尿病足筋疽，急性期“清法”治療是保肢的關(guān)鍵。“清法”包括了清熱解毒化濕的內(nèi)治法和清創(chuàng)祛腐的局部外治法。《醫(yī)學(xué)源流》曰：“外科之法，最重外治。”及時(shí)地施行手術(shù)清創(chuàng)是有效治療糖尿病足筋疽的關(guān)鍵。奚氏主張，糖尿病足筋疽應(yīng)盡早清創(chuàng)，一般沿肌腱走向取縱行切口，清除變性壞死的肌腱筋膜組織，切開潛行的空腔或竇道保持引流通暢為要。清創(chuàng)不僅能起到祛腐生新的作用，同時(shí)有利于血糖和感染的有效控制。