2004-12-24
       肺炎鏈球菌對抗生素的耐藥一直是一個全世界學(xué)者關(guān)注的問題。肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性肺炎最常見的致病菌，自1967年澳大利亞報道第一例對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌以來，肺炎鏈球菌對抗生素的耐藥率在逐年增長，其中尤以青霉素和紅霉素最受學(xué)者關(guān)注。我國的統(tǒng)計顯示，1997～2000年分離的肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率在8.8％～22.5％，對紅霉素的耐藥率為42.5％～76.8％。2003年國內(nèi)學(xué)者趙鐵梅等研究檢測的192株臨床分離肺炎鏈球菌，對青霉素的耐藥率為42.7％，對紅霉素的耐藥率為77.6％。
       近年來的研究表明，肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的機制涉及到多個方面。
       ■靶位改變
       由耐藥基因erm編碼，其耐藥表型為對大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類和鏈陽菌素B交叉耐藥（MLSB）。根據(jù)表達方式的不同，又分為cMLS和iMLS耐藥。在肺炎鏈球菌中的erm基因絕大多數(shù)為ermB基因，少數(shù)由ermTR基因介導(dǎo)。
       ■主動排外系統(tǒng)
       由mefA基因介導(dǎo)，耐藥表型為對14、15員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素低水平耐藥，而對16員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、克林霉素和鏈陽菌素B敏感，即M型。
       ■23SrRNA和（或）核糖體蛋白L4突變
       在意大利、比利時、西班牙、南非，肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥性主要為靶位改變所致。在美國、加拿大等國家則以M型耐藥為主。趙鐵梅的研究顯示，148株紅霉素耐藥株中，耐藥基因以ermB基因（79.1％）介導(dǎo)為主；耐藥表型以MLS型耐藥（89.2％）為主，其中cMLS占85.1％，iMLS占4.1％，未檢測到ermTR基因。
       國外學(xué)者Granizo等認(rèn)為，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的廣泛應(yīng)用可能是紅霉素耐藥增加的主要原因，他回顧過去19年大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的使用和肺炎鏈球菌的耐藥情況顯示：紅霉素的耐藥與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的消耗有很高的相關(guān)性，而紅霉素的不同耐藥機制與不同類型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的應(yīng)用并無關(guān)聯(lián)。在日本，16員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用廣泛，但40％的紅霉素耐藥肺炎鏈球菌攜帶mefA基因。在歐洲的某些地區(qū)，16員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用不多，但主動外排導(dǎo)致的耐藥卻并不多見。在比利時，耐藥肺炎鏈球菌中主動外排機制導(dǎo)致耐藥只占8.5％。其不同耐藥機制的地區(qū)差異是否與多藥耐藥株的克隆傳播有關(guān)，需進一步研究。
       還有學(xué)者報道，攜帶ermB基因的肺炎鏈球菌對紅霉素的MIC值多大于32微克/毫升，而攜帶mefA基因的肺炎鏈球菌的MIC值多小于32微克/毫升。根據(jù)不同耐藥基因與紅霉素耐藥高低的關(guān)系，有學(xué)者提出，克拉霉素、阿奇霉素因其特殊的藥代動力學(xué)，在組織和感染部位的濃度較高，故治療攜帶mefA基因的耐紅霉素肺炎鏈球菌應(yīng)有效，但目前尚無動物實驗或臨床試驗證實，仍需進一步研究。