【醫(yī)家】劉渡舟
【出處】臨床心得選集
【關(guān)鍵詞】小便不利、項(xiàng)強(qiáng)、痛、郁、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、心下滿、發(fā)熱、無(wú)汗、表證、傷寒、胃脘疼痛、膀胱停水、小便短少、頭痛發(fā)熱、苔水滑、小便利、小便頻、胃潰瘍、脈沉弦、不解、腹痛、氣郁、水氣、胸滿、舌紅、
【內(nèi)容】
項(xiàng)強(qiáng)腹痛案
郭某，男，38歲。患頭項(xiàng)強(qiáng)直不利，俯仰困難，并伴見(jiàn)胃脘疼痛，有診斷為頸椎病的，也有診斷為胃潰瘍的，但屢治不效。脈沉弦，視其舌紅而苔水滑，乃問(wèn)其小便情況，告知白晝小便短少，夜間小便頻多，但總有排尿不盡之感，大便偏干。辨為太陽(yáng)膀胱停水不化，腑氣不利，必及其經(jīng)，所以項(xiàng)強(qiáng)而心下作痛。
茯苓30克白芍15克白術(shù)10克炙甘草10克生姜10克大棗7枚
上方共服六劑，項(xiàng)強(qiáng)變?nèi)?，小便暢利而胃脘亦舒?br>【解說(shuō)】《傷寒論》第28條說(shuō)：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”。歷代醫(yī)家對(duì)這一條原文的認(rèn)識(shí)和理解很不一致。如清人徐大椿說(shuō)：“凡方中加減法，皆佐使之藥，若去其君藥，則另立方名。今去桂枝，而仍以桂枝為名，所不解也”。錢(qián)天來(lái)也說(shuō)：“治之以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，未詳其義，恐后人傳寫(xiě)之誤，未可知也。即或用之，恐亦未能必效也”。而《醫(yī)宗金鑒》的作者吳謙更是直接提出：去桂枝當(dāng)是去芍藥之誤。
那么，到底應(yīng)該怎樣認(rèn)識(shí)這一問(wèn)題呢？首先，應(yīng)該回到桂枝湯及其加減變化的特點(diǎn)上。桂枝湯的最大特點(diǎn)就是滋陰和陽(yáng)，實(shí)現(xiàn)這一特點(diǎn)的藥物配伍是桂枝配芍藥。桂枝和芍藥，一陽(yáng)一陰，在臨床上具有二分法的意義。比如既有桂枝加桂湯，就有桂枝加芍藥場(chǎng)，那么，有桂枝去芍藥湯，就應(yīng)該有桂枝去桂湯，這樣一來(lái)，使得陰陽(yáng)相互對(duì)應(yīng)，符合疾病變化及其治療的客觀規(guī)律，從這一點(diǎn)分析，桂枝湯而去桂這種情況確實(shí)是存在的。其次，從桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的藥物組成來(lái)看，不妨將它與苓桂術(shù)甘湯對(duì)應(yīng)起來(lái)，以便更加清楚地認(rèn)識(shí)去桂的意義?！秱摗分?，仲景用真武湯扶陽(yáng)利水，就有豬苓湯育陰利水以對(duì)應(yīng)之，這是因?yàn)槿梭w水液代謝的失常關(guān)系到陰和陽(yáng)的兩個(gè)方面。那么，仲景舉苓桂術(shù)甘湯通陽(yáng)利水，就應(yīng)該有與之相應(yīng)的和陰利水的方劑。這個(gè)問(wèn)題的答案就在去桂加苓術(shù)湯之中。該方的藥物組成是：茯苓、芍藥、白術(shù)、炙甘草、生姜和大棗。從上述藥物看，不難發(fā)現(xiàn)，苓芍術(shù)甘四味藥物正好與苓桂術(shù)甘四味藥物有桂枝與芍藥陰陽(yáng)對(duì)應(yīng)的特點(diǎn)，因此，不妨?xí)簳r(shí)將其稱為“苓芍術(shù)甘湯”?！败呱中g(shù)甘湯”中用芍藥，一方面能滋營(yíng)和陰，另一方面與茯苓相配，則又有去水氣，利小便的作用。所以，“苓芍術(shù)甘湯”能夠和陰利水，正好與苓桂術(shù)甘湯通陽(yáng)利水構(gòu)成陰陽(yáng)對(duì)應(yīng)的關(guān)系。而其中又有生姜、大棗，則猶如苓桂術(shù)甘湯有苓桂棗甘湯、苓桂姜甘湯之變通。既然如此，仲景為什么不直接稱之為“苓芍術(shù)甘湯”，反而要把它稱為“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”？這里面可能有兩個(gè)原因。其一，仲景文筆，條文排列往往有前后對(duì)舉之法，第21條既然列出桂枝去芍藥湯，所以第28條又指出桂枝湯還有去桂這一方法，使人對(duì)照看待，以見(jiàn)“胸滿”與“心下滿微痛”兩證有上下之不同；其二，仲景恐后人在“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”上抓住桂枝不放，而過(guò)分執(zhí)意桂枝的解表作用，因而強(qiáng)調(diào)了本方必須是去桂枝而留芍藥。所以，讀仲景書(shū)一定要能從隱藏之處求出其奧義所在。
臨床運(yùn)用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，辨證的關(guān)鍵是在“小便不利”。小便不利是膀胱氣化失常，水邪內(nèi)停的反映。水邪內(nèi)停于膀胱，可以郁遏其經(jīng)脈之中陽(yáng)氣的疏達(dá)，陽(yáng)氣受郁，經(jīng)脈不利，則可見(jiàn)到翕翕發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛等外證，所以看似表證而實(shí)非表證；水邪凝結(jié)，郁阻氣機(jī)，使得里氣不和，則可見(jiàn)到心下滿微痛等里證，似里實(shí)并非里實(shí)證，所以汗、下之法都不能適用。本證的病機(jī)過(guò)程是：小便不利一水郁膀胱一外氣郁遏，里氣阻結(jié)。
既然小便不利是辨證的關(guān)鍵，為什么不用五苓散以利小便？這個(gè)問(wèn)題清人唐容川已經(jīng)說(shuō)得很清楚了。他說(shuō)：“五苓散是太陽(yáng)之氣不外達(dá)，故用桂枝以宣太陽(yáng)之氣，氣外達(dá)則水自下行，而小便利矣。”此方（桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯）是太陽(yáng)之水不下行，故去桂枝重加苓術(shù)以行太陽(yáng)之水，水下行則氣自外達(dá)，而頭痛發(fā)熱等證，自然解散。無(wú)汗者，以微汗而愈矣，然則五苓散重在桂枝以發(fā)汗，發(fā)汗即所以利水也；此方重在苓術(shù)以利水，利水即所以發(fā)汗也。實(shí)知水能化氣，氣能行水之故。