【醫(yī)家】惲鐵樵
【出處】惲鐵樵醫(yī)案
【關(guān)鍵詞】無汗、食積、發(fā)熱、煩躁、苔黃、脈數(shù)、嘔吐、痰、外感風(fēng)熱、風(fēng)熱、氣促、氣急、潤肺、無神、囈語、熱病、郁、
【內(nèi)容】
樓童 十二月十二日
發(fā)熱，嘔吐，脈數(shù)，舌色頗平正。是風(fēng)熱為患，乃熱病較輕者。

葛根3克，象、川貝各9克，川連0.9克，竹茹4.5克，淡芩3克，杏仁9克，枳實(shí)2.4克，炙草1.8克，炒防風(fēng)2.4克。
二診 十二月十五日
熱不退，目光無神，囈語，苔黃而結(jié)，氣促，頸脈跳動(dòng)，咳不爽，無汗。病癥較之前數(shù)日，重乃倍蓰。何以致此，殊不明了，當(dāng)是復(fù)感食積。
炙麻黃0.9克，生石膏9克，淡芩2.4克，楂炭9克，葛根4.5克，枳實(shí)2.4克，炙草1.8克，象貝9克，杏仁9克。

三診 十二月十六日
舌色已化熱，脈甚數(shù)。藥后仍不得汗，氣急亦末除，綜合種種癥象言之，則略瘥，但仍在危險(xiǎn)中。
葛根4.5克，炙蘇子9克，橘紅4.5克，法夏3克，淡芩4.5克，杏仁9克，川連0.9克，竹茹4.5克，香蔥白二個(gè)，生石膏4.5克。

四診 十二月十七日
據(jù)述，煩躁除，熱略減未凈，嗜臥。

葛根2.4克，赤豬苓各9克，杏仁9克，橘紅4.5克，淡芩2.4克，方通2.4克，象貝9克，炙草1.8克，歸身9克，炙蘇子9克。
五診 十二月十八日

熱退，咳劇。是病之余波，色脈已出險(xiǎn)。
象貝9克，杏仁9克，炙草1.8克，淡芩2.4克，炙蘇子9克，橘紅4.5克，歸身9克，炒梔皮3克，茅根9克。

【按】本案初診患者發(fā)熱、嘔吐、脈數(shù)，是外感風(fēng)熱之征象，然其舌色頗平正，即舌色仍屬正常，提示其熱邪尚輕，故擬辛涼解表之法，以葛根芩連湯為主方加味治療。經(jīng)治療后，二診時(shí)患者癥狀不減反重，其發(fā)熱不退、無汗，頸脈跳動(dòng)，咳不爽，是熱邪深入于里之表現(xiàn)，究其原因，或因原有食積、或因無汗而熱郁更甚所致。其熱邪不得外解，內(nèi)傳于肺，故咳而不爽；因其熱更甚，故其舌亦由“頗平正”之色而變?yōu)樘S而結(jié)。因此，擬解表透里清熱之法，以麻杏甘石湯化為主方，其中麻黃、葛根解表透邪，使熱邪得以從汗而外解；石膏、淡芩清里熱；象貝、杏仁以潤肺降肺止咳；所用楂炭、枳實(shí)則重在消導(dǎo)食積。經(jīng)二診治療仍不得汗，其舌色已化熱、脈甚數(shù)，此時(shí)當(dāng)仔細(xì)辨證，以防疾病發(fā)生傳變。惲氏“綜合種種癥象言之，則略差”，是說病雖未除，但仍在氣分，未向營血分傳變，然其病情仍重。因此，治療仍宗前法，更以香蔥加重透表之力，以川連增強(qiáng)清熱之功，以炙蘇子、橘紅等加強(qiáng)理氣化痰之效。四診之時(shí)患者煩躁除，提示前法對癥，其熱略減但未凈，故治療仍宗前法，因熱已減，故去川連。五診之時(shí)，熱已退，僅咳劇，色脈已出險(xiǎn)，提示大邪已除，為“病之余波”，故以清肺理氣，化痰止咳為治療調(diào)理善后。
本案病情變化曲折，病初以表熱為主，擬辛涼透表之法不愈；故其熱邪進(jìn)一步深入，而致里熱更甚，此時(shí)急挽其火燎之熱勢。惲氏辨其原因認(rèn)為是因無汗所致，無汗則熱不得外達(dá)，故轉(zhuǎn)而改為解表透里清熱之法治療；經(jīng)治療熱未退、仍無汗，此時(shí)當(dāng)細(xì)辨，否則熱邪深入，內(nèi)傳營血分，其病更重。惲氏詳細(xì)分析，認(rèn)為經(jīng)過前述治療尚無營血證候出現(xiàn)，說明藥已對癥，已遏制其火熱燔灼之勢，故仍宗前法治療而熱得以清。五診所用諸藥，重在調(diào)整肺之余邪而收效。本案病情變化由表入里、由輕而重層層深入，惲氏則以解表透里清熱之法，或以解表為主、或以清里為重，仔細(xì)分析，層層御變，終獲良效，反映了惲氏臨床診療技能精彩高明之處。