【醫(yī)家】蔣梅先
【出處】橘井流芳——上海曙光醫(yī)院經(jīng)典醫(yī)案賞析
【關(guān)鍵詞】心衰、氣急、胸悶、心悸、苔薄白、舌淡紅、濕啰音、勞累、痰嗽、腹軟、氣虛、喘、瘀、脈細(xì)略數(shù)、咳嗽痰血、腎精虧損、心力衰竭、心腎陽(yáng)虛、心陽(yáng)不振、泡沫痰、放射痛、脈細(xì)弱、心陽(yáng)虛、心氣虛、血瘀、喘急、瘀血、陽(yáng)虛、久病、咳嗽、納呆、口干、神疲、神清、氣促、胸痛、壓痛、虛、吐、
【內(nèi)容】
張某，女，52歲，退休。2011年2月17日因“反復(fù)活動(dòng)后氣急7年余，加重1周”就診。
患者2004年起漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣急，運(yùn)動(dòng)耐量明顯下降，偶感胸悶、心悸伴肢腫，無(wú)咳嗽痰血，無(wú)胸痛及放射痛，夜間可平臥。曾于住院治療，結(jié)合心超等檢查考慮“擴(kuò)張性心肌病”，后門(mén)診隨訪，患者可從事簡(jiǎn)單家務(wù)活動(dòng)。因春節(jié)勞累，近1周疲乏、活動(dòng)氣急加重，夜須高枕而臥，甚則端坐、咳嗽、咯吐白色泡沫痰，并有胸悶、心悸、肢腫，納呆，寐艱，二便尚調(diào)。


體檢：神清，氣略促，頸靜脈充盈，兩肺呼吸音粗，兩下肺聞及細(xì)濕啰音，心率96次/分鐘，律齊，未及心臟雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肋下觸及肝臟，肝-頸靜脈返流征（±），雙下肢略腫。舌淡紅偏暗，苔薄白，脈細(xì)略數(shù)。益氣溫陽(yáng)，蠲飲平喘。

【診斷】中醫(yī)：喘證；西醫(yī)：擴(kuò)張性心肌病慢性心力衰竭（NYHAIII-IV級(jí)）。
【治則與處方】心陽(yáng)不振，飲凌心肺。處方：

黃芪30g，黨參10g，熟附片（先煎）12g，白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草3g，葶藶子（包煎）10g，車(chē)前子（包煎）30g，桂枝6g，補(bǔ)骨脂12g，丹參15g，炒知母6g，降香3g，白蔻仁（后下）3g枇杷葉（包煎）10g，杏仁10g，六神曲15g，枳殼10g，白芍10g，炒黃柏6g，酸棗仁10g。7劑。

〈二診〉患者肢腫盡退，痰嗽漸平，納食轉(zhuǎn)馨，夜寐進(jìn)步；然動(dòng)輒氣促減而未已，仍覺(jué)神疲，口干，體檢：神情，氣尚平，兩肺呼吸音粗，兩下肺偶及細(xì)濕啰音，心率84次/分鐘，律齊，腹軟，肝-頸靜脈返流征（±），雙下肢不腫。舌淡紅偏暗，苔薄白，脈細(xì)弱。飲邪漸盡，氣陽(yáng)未復(fù)。繼以溫陽(yáng)蠲飲，填精化氣。處方：
熟附片（先煎）10g，茯苓15g，黃芪30g，白術(shù)10g，葶藶子（包煎）10g，車(chē)前子（包煎）15g，麥冬10g，桂枝10g，枇杷葉（包煎）10g，補(bǔ)骨脂12g，黃精12g，杏仁10g，山茱萸6g，丹參15g，降香3g，白蔻仁（后下）3g，枳殼10g，神曲15g，白芍10g。14劑。
【治療效果】患者運(yùn)動(dòng)耐量增加，活動(dòng)氣急減輕。
【按語(yǔ)】慢性心衰病位在心，在心衰的發(fā)病中，心氣虛是病理基礎(chǔ)，心陽(yáng)虛是疾病發(fā)展的標(biāo)志，心腎陽(yáng)虛則是疾病的重篤階段；而飲、瘀內(nèi)停則是病程中的必然病理產(chǎn)物。氣虛、陽(yáng)衰、瘀血與停飲四者密不可分：瘀從氣虛來(lái)，水由陽(yáng)虛生；血瘀氣益虛，飲停陽(yáng)更損，這在心衰的病機(jī)發(fā)展過(guò)程中形成了惡性循環(huán)。本患宿疾7年，初診見(jiàn)喘急萎靡、痰嗽腫滿(mǎn)、胸悶心悸且納食不馨，皆因勞累耗傷心氣，損及心腎之陽(yáng)，而主水無(wú)能，飲邪即盛，上凌心肺，內(nèi)漬胃腸，外溢肌膚。故治以益氣溫陽(yáng)、利水蠲飲為主。二診時(shí)飲邪漸消，心陽(yáng)得振，諸用見(jiàn)復(fù)，飲食轉(zhuǎn)馨。慮心衰病多屬“久病歸腎”，皆有腎精虧損，據(jù)精氣互生理論，故在急性加重得以緩解后，脾胃運(yùn)化漸復(fù)之時(shí)，考慮增加填精化氣之品，助心氣心陽(yáng)恢復(fù)。但仍需考慮慢性心衰患者因長(zhǎng)期存在靜脈淤血，應(yīng)斟酌用藥，固護(hù)脾胃，在填精補(bǔ)益同時(shí)又酌加健脾助運(yùn)之味。
（蔣梅先醫(yī)案，韓棟整理）