【醫(yī)家】張澤生
【出處】中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】郁、痰、高熱、神昏、氣粗、舌苔焦黃、陽明腑實(shí)、呼吸急促、神志不清、氣喘、拒按、積滯、昏迷、風(fēng)溫、實(shí)熱、汗出熱不退、燥、熱極生風(fēng)、喉中痰鳴、脈洪滑數(shù)、脈細(xì)滑數(shù)、痰熱內(nèi)擾、熱灼營(yíng)陰、舌質(zhì)紅絳、邪熱熾盛、氣分實(shí)熱、小便失禁、脈滑數(shù)、舌質(zhì)紅、陽明熱、腹膨脹、表證、大熱、發(fā)熱、腹痛、脘腹、譫語、苔黃、渴飲、舌干、便秘、紅疹、濕、
【內(nèi)容】
魏某，男，27歲。
初診：1978年5月27日。
主訴及病史：風(fēng)溫已逾一候，汗出熱不退，面目微紅，呼吸氣粗，神智欠清，口渴飲水不多，大便九日未通，脘腹板實(shí)拒按。
診查：舌質(zhì)紅，苔黃底白，脈滑數(shù)。
辨證：陽明熱實(shí)證。
治法：清泄氣分實(shí)熱，蕩滌陽明積滯。白虎合承氣湯加減。
處方：炒蒼術(shù)6g生石膏50g（先）知母6g川樸3g生大黃9g芒硝12g（沖）炒枳實(shí)9g郁金6g益元散15g（荷葉包）鮮蘆根30g 1劑
二診：1978年5月28日。藥后大便未通，神志依然昏糊，間有譫語，呼吸氣粗，全身外發(fā)紅疹，脘腹膨脹，小便失禁。舌苔焦黃，脈細(xì)滑數(shù)、至數(shù)不清。邪不外達(dá)而內(nèi)傳營(yíng)分，上犯神明。防其內(nèi)陷，急擬清營(yíng)解毒、通腑瀉熱。
處方：鮮生地黃30g大麥冬9g玄參15g連翹心12g金銀花12g川黃連2.5g生石膏50g（先）肥知母9g川郁金6g明玳瑁9g枳實(shí)炭9g生大黃9g（后下）芒硝12g鮮蘆根30g 1劑
另：紫雪丹6g，分2次吞服。
三診：1978年5月29日。進(jìn)增液承氣加味，大便連下3次，色褐質(zhì)溏，入夜神志清醒后又復(fù)昏糊，四肢蠕動(dòng)。舌質(zhì)紅絳，舌苔焦黃，齒燥。腑垢通而未暢，營(yíng)陰大傷，仍宗前法。
處方：鮮生地黃60g鮮石斛30g川黃連3g淡子芩9g生大黃9g生石膏30g（先）金銀花12g肥知母12g生山梔12g全栝萎15g肥玉竹9g白桔梗5g石菖蒲3g鮮蘆根30g 2劑
另：安宮牛黃丸1粒，至寶丹1粒，用薄荷1.5g、鉤藤30g煎湯，分2次送服。
四診：1978年5月30日。神昏高熱，呼吸急促，喉中痰鳴，舌干齒燥；大便自流，色褐質(zhì)稀。舌薄焦黑質(zhì)紅絳，脈洪滑數(shù)。痰熱內(nèi)擾神明，熱極化風(fēng)，病勢(shì)危篤。治擬熄風(fēng)清熱，化痰開竅。仿羚角鉤藤湯合菖蒲郁金湯出入。
處方：羚羊角粉1.2g（分吞）犀角0.6g（磨沖）鮮生地黃30g鮮石斛30g大麥冬12g天竺黃12g鮮沙參60g明天麻9g雙鉤藤15g杭菊花9g廣郁金9g川貝母9g連根菖蒲9g生石決明120g（先）西洋參9g
另：至寶丹1粒，分2次服，2劑。上方服后，神志漸清，呼吸亦平，發(fā)熱退清。于原方更增葶藶子、桑白皮、全栝萎等瀉肺豁痰之品，氣喘得平。后以養(yǎng)陰之品調(diào)理，以善其后。
按語：本例風(fēng)溫變證，邪熱熾盛，內(nèi)傳陽明，既有高熱、面赤、氣粗，又見便秘、腹痛拒按。氣分大熱不去，陽明腑實(shí)已成。故張老初診時(shí)將白虎、承氣合用，既可清泄氣分之實(shí)熱，又能蕩滌陽明之積滯。因其神志欠清，舌苔底白，加用蒼術(shù)、郁金化濕滌痰開竅。二診時(shí)邪熱未去，且傳入營(yíng)分，熱灼營(yíng)陰，神智昏迷，即用清宮湯清營(yíng)泄熱，再取石膏、知母、大黃、枳實(shí)、川樸、芒硝以清瀉實(shí)熱，并用銀花、連翹輕宣泄熱，冀其營(yíng)分之邪熱仍有從氣分而出之機(jī)，此乃宗葉氏“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之旨。三診時(shí)因邪熱未去，營(yíng)陰大傷，故在清營(yíng)解毒的同時(shí)，運(yùn)用大劑養(yǎng)陰生津之品，如鮮生地黃、鮮石斛、肥玉竹、鮮蘆根等，藥后證情不見好轉(zhuǎn)，高熱昏迷，呼吸急促，有熱極生風(fēng)之勢(shì)，病勢(shì)危篤。因此選用羚角鉤藤湯合菖蒲郁金湯以熄風(fēng)清熱，豁痰開竅，并用至寶丹清熱解毒，開竅安神。藥后熱始退，神志轉(zhuǎn)清，再加清肺化痰之品，氣喘亦平，終以養(yǎng)陰生津調(diào)理至愈。在治療過程中，當(dāng)患者高熱神志不清時(shí)，用紫雪丹、安宮牛黃丸及至寶丹等清心開竅。此三藥均屬?zèng)鲩_之劑，須熱極動(dòng)風(fēng)，或邪熱傳入營(yíng)血，神志不清時(shí)，方可用之。本例神昏，同時(shí)見邪熱熏蒸，陽明腑實(shí)，故開竅與攻下并用，才能切合病情。張老曾說，如表證未已而邪熱神昏者，應(yīng)透表泄熱，不可早用開竅之劑，否則引狼入室而生變端。他在運(yùn)用以上成藥時(shí)，常以薄荷、鉤藤煎湯送服，以助開竅熄風(fēng)之功。