【醫(yī)家】王季儒
【出處】中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】虛、脈弦大、遺尿、昏迷、高熱、偏癱、神昏、手撒、神志清楚、神志昏迷、大便不通、手指蠕動(dòng)、反射消失、汗出如油、脈微細(xì)、高血壓、多汗、發(fā)熱、脈虛、昏睡、嗜睡、撮空、譫語(yǔ)、氣粗、虛脫、燥、
【內(nèi)容】
王某，男，67歲。
初診：1963年9月22日。主訴及病史（代主訴）：因突然神志昏迷，不語(yǔ)，左半身偏癱，遺尿而入院。既往有高血壓史。
診查：眼合，遺尿，手撒，神昏，左半身偏癱，瞳孔縮小，對(duì)光反射消失，體溫38.5℃，脈弦大中空。西醫(yī)診斷為腦溢血。
辨證：患者素為陽(yáng)亢所擾，今見(jiàn)脈弦大中空，是以年老力衰，陰精竭于下，孤陽(yáng)亢于上，陰陽(yáng)離絕，元?dú)獠恢В衩鳛橹挥?，乃?jiàn)神昏、遺尿、目合、手撒等中臟暴脫之危候。
治法：補(bǔ)氣固脫。
處方：生黃芪20g 黨參20g 熟地黃15g 山茱萸10g 枸杞子12g 山藥12g 桂圓肉10g 白術(shù)10g 生龍骨12g 生牡蠣12g
二診：9月24日。左半身似有動(dòng)意，已能言語(yǔ)，惟昏睡，叫醒后說(shuō)一句又入睡。王老因有事未能查房，由別人代診，以其脈弦大，體溫高，改用鎮(zhèn)肝益陰湯，服后2小時(shí)，突然呼吸困難，深度昏迷、不語(yǔ)，體溫39℃，頭面多汗，有虛陽(yáng)外脫之勢(shì)。經(jīng)吸氧搶救，急改固脫保元湯加減。
處方：生黃芪30g 野黨參30g 山茱萸20g 熟地黃30g 山藥30g 白術(shù)12g 茯神12g 圓肉20g 熟棗仁12g 甘草3g服藥后精神好轉(zhuǎn)，能說(shuō)話，惟言語(yǔ)不利、答非所問(wèn)、呼吸氣粗。此方每日1劑，至29日，左半身略能活動(dòng)，惟手指蠕動(dòng)、撮空，譫語(yǔ)，嗜睡，呈半昏迷狀態(tài)，遂加十香丹1粒。至10月7日，神志清楚，去十香丹。直至痊愈，此方未事更改，中間曾因大便不通用更衣丸，又曾因發(fā)熱不退用生鱉甲、地骨皮、青蒿，熱退即去之。
按語(yǔ)：自擬固脫保元湯是治療中臟腑脫證之方劑。本方由黃芪、黨參、熟地黃、山茱萸、山藥、桂圓肉、生龍骨、生牡蠣各15～30g，白術(shù)、茯神、棗仁、枸杞子各12g，甘草5g所組成。本方以參、芪、甘草大補(bǔ)元?dú)猓皇斓攸S、杭茱萸、山藥、枸杞大補(bǔ)腎陰；元肉、茯神、棗仁強(qiáng)心；山藥、白術(shù)健脾；生龍牡斂精固脫。只要五絕尚未完全出現(xiàn)者，此方即可應(yīng)用。如見(jiàn)四肢清冷、汗出如油、脈微細(xì)者，加附子15g（先煎）、干姜6g，四肢轉(zhuǎn)溫即去之。如藥后病情好轉(zhuǎn)但仍昏迷時(shí)，加十香丹1粒（分2次服）；如天柱骨倒，證見(jiàn)頭不能直豎者，系督脈虛損，加鹿茸0.6g（沖服），或用人參鹿茸丸1粒（分2～4次服）；如大便燥，加肉蓯蓉30g，或火麻仁20～30g。總之，凡中臟暴脫之危證，必以大補(bǔ)元?dú)夥娇晒虜z其虛脫。本例屬中臟暴脫，故投以補(bǔ)氣固脫之保元湯，藥后病有轉(zhuǎn)機(jī)。惟次診時(shí)，王老因有事未能查房，某醫(yī)以高熱、脈弦大而用鎮(zhèn)肝益陰湯，致使病情反復(fù)，且險(xiǎn)象環(huán)生，此是其未仔細(xì)推尋有中空之象，而誤犯虛虛之戒。王老通過(guò)此例來(lái)說(shuō)明辮證施治的重要性，辨證準(zhǔn)確，施治方能不誤，而辮別虛實(shí)的關(guān)鍵在于辮脈。如此例患者脈象弦大，且有高熱，似為實(shí)證，但仔細(xì)尋按，有中空之象，此為虛陽(yáng)外越之征，這是本案辮證的關(guān)鍵。因其為虛，乃重用補(bǔ)氣之藥以固脫而收功。