【醫(yī)家】
【出處】中醫(yī)內(nèi)科急癥醫(yī)案輯要
【關(guān)鍵詞】痙、痿、躄、暑溫、虛、神志不清、頸項(xiàng)強(qiáng)直、小便失禁、脈滑數(shù)、身熱、項(xiàng)強(qiáng)、舌光、痹、瘀、舌紅苔少、反射消失、反射亢進(jìn)、反應(yīng)遲鈍、神昏譫語、熱毒熾盛、步態(tài)不穩(wěn)、循衣摸床、牙關(guān)緊閉、脈弦滑、下肢痛、肝熱、煩燥、不寐、病后、肺熱、肝風(fēng)、抽搐、高熱、脈厥、熱病、肢痿、傷陰、神昏、神清、水腫、頭痛、液虧、脈虛、狂、淋、
【內(nèi)容】
暑溫發(fā)痙（病毒性腦炎）
周××，女，40歲，農(nóng)民?；颊哂?981年8月11日起病，始則高熱頭痛（體溫40℃），翌日步態(tài)不穩(wěn)，第4天精神萎糜，反應(yīng)遲鈍，左側(cè)肢體活動不便，伴大小便失禁，于8月21日來院就診，后住病房。檢查：體溫38.5，心率88次／分，呼吸23次／分，血壓110／70毫米汞柱，抬入病房，檢查不合作，神志不清，頸項(xiàng)強(qiáng)直，牙關(guān)緊閉，腹壁反射消失，四肢活動受限，兩上肢呈屈曲拘攣，兩下肢呈軟癱、雙膝反射亢進(jìn)，克氏征（一）兩下肢痛覺存在，大小便失禁，眼底檢查，視神經(jīng)乳頭水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞4900／立方毫米，中性73％，淋巴27％。腦脊液常規(guī)、潘氏試驗(yàn)弱陽性，細(xì)胞數(shù)24個(gè)，糖58毫克％。
診斷為“病毒性腦炎”，經(jīng)西醫(yī)采用地塞米松、甘露醇、能量合劑、維生素、抗菌素等藥物治療一周，病情無好轉(zhuǎn)，于8月28日邀會診。
初診：起病近兩旬，身熱猶壯，頸項(xiàng)強(qiáng)直，神志不清，上肢強(qiáng)直拘攣，下肢痿躄不用，二便失禁，舌光紅而干，脈滑數(shù)。暑溫發(fā)痙重癥，良由熱毒熾盛、劫灼津液，波及厥陰所致，擬方滌暑涼營，清心平肝，參入熄風(fēng)和絡(luò)之品。
處方：金銀花30克蚤休30克冬桑葉10克杭菊花10克生地15克廣地龍10克生石膏30克（先煎）知母10克玄參15克川石斛10克絲瓜絡(luò)30克桑枝20克羚羊角粉2克（分兩次服）抗熱牛黃散12克（吞）每日一劑，下同。
二診（9月15日）身熱遞減，神志漸清，能作短語，二便已能約束，胃開思飲。惟項(xiàng)強(qiáng)肢攣，痿躄同前。舌光紅，脈滑數(shù)。暑邪漸解，陰傷難復(fù)，風(fēng)陽未清，經(jīng)脈失和。擬方清泄余邪，育陰潛鎮(zhèn)。
處方：金銀花20克蚤休80克鉤藤20克（后下）生地黃15克川石斛20克元參20克麥冬15克廣地龍15克生石決明20后（先煎）生龍牡各20克（先煎）龜板15克（先煎）生鱉甲15克（先煎）絲瓜絡(luò)20克羚羊角粉2克（分兩次吞）。
同時(shí)配合針刺治療，取穴：肩髃、曲池、手三里、合谷、環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉等。
三診（9月12日），近來神志已清，項(xiàng)強(qiáng)亦柔，二便自調(diào)，左下肢間有自主活動，惟上肢依然屈曲拘攣，脈弦滑微數(shù)，舌紅苔少。陰傷瘀阻，經(jīng)痹不開，擬方養(yǎng)陰平肝，活血通絡(luò)。
處方：生地黃20克川石斛10克蚤休20克鉤藤20克（后下）金銀花20克紅花6克炙僵蠶10克廣地龍10克當(dāng)歸尾10克宣木瓜10克玄參15克陳皮10克桑枝15克
上方計(jì)進(jìn)七劑，下肢逐能活動，上肢亦可被動伸展。原方稍事出入，又進(jìn)七劑，除上膠仍有輕度屈曲外，余均正常，乃出院休養(yǎng)。
（《急重癥醫(yī)案選·周伯歧》）
按：患者平素體弱，適值炎夏，暑熱外侵，遂成暑溫。火性急迫，傳變甚速，迅及由氣入營，內(nèi)竄厥少，劫灼陰液，引動肝風(fēng)。柳寶怡云：“溫?zé)岣Z入厥陰者，在手厥陰則神昏譫語，煩燥不寐，甚則狂言無序，或蒙閉不語。在足厥陰則抽搐蒙痙，昏眩直視，甚則循衣摸床，”此發(fā)痙，神昏之由來也。痿躄一證，多系肺熱葉焦，陰液虧耗所致。就此證而言，當(dāng)責(zé)之暑熱傷陰、傷心，陰傷則經(jīng)脈失調(diào)；心傷則血脈不榮?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸靶臍鉄釀t下脈厥而上，上則下脈虛，虛則上脈痿，樞折挈縱而任不地也?！鄙w暑熱之邪易于入心，心氣有熱則血液上壅，導(dǎo)致下部經(jīng)脈血流減少，于是下肢弛緩軟弱，宛如折斷了樞紐的門戶一樣。故與熱病后期，陰液大傷之痿躄不可同日而語。初診暑熱尚熾，陰液大傷，虛實(shí)兼夾，乃予羚羊鉤藤湯合白虎湯出入，取石膏、知母配合生地、玄參清氣涼營，蚤休、銀花清熱解毒，桑葉菊花清肝熱，羚羊、地龍平肝止痙，石斛、絲瓜絡(luò)、桑枝養(yǎng)陰通絡(luò)，復(fù)入牛黃抗熱散以清熱開竅。其中蚤休不僅能清熱解毒，又能熄風(fēng)止痙，風(fēng)熱病致痙，皆可用之。藥后熱退神清，氣分之邪已解，痙攣出陰，損未復(fù)，風(fēng)陽不平，見證邪少虛多，故一面清肅邪氣，一面育陰潛鎮(zhèn)，熄風(fēng)和絡(luò)，方從三甲復(fù)脈，增液湯出入。迨后二便自調(diào)，惟肢攣，痿躄未復(fù)，治療重在化瘀通絡(luò)，令陰液敷布，得以充養(yǎng)一身，故于養(yǎng)陰平肝劑中參入歸尾、紅花、木瓜等活血通絡(luò)之品，俾絡(luò)痹得開，經(jīng)脈得陰液之充養(yǎng)、痿躄、肢攣亦次第消除。