【醫(yī)家】孔昭遐
【出處】孔昭遐驗(yàn)案選粹
【關(guān)鍵詞】紫癜、腎炎、浮腫、瘀、舌淡紅、風(fēng)熱、苔薄白、脾腎兩虛、蛋白尿、腹痛、外感風(fēng)熱、脈滑數(shù)、嘔吐、尿血、脈細(xì)、腎虛、血溢、血尿、腎病、聚、痹、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫痛、惡心嘔吐、氣陰兩虛、血熱妄行、面色少華、陰損及陽(yáng)、高脂血癥、高血壓、腎臟病、苔薄黃、便血、發(fā)斑、感冒、肌衄、尿少、斑疹、皮疹、貧血、傷陰、水腫、腿痛、瘀血、嘔血、濕、虛、郁、
【內(nèi)容】
孟某，男，8歲。2005年11月8日。


代主訴兩下肢出現(xiàn)瘀點(diǎn)，伴浮腫、腿痛，小便變化2月余。


初診病延2月余，兩下肢反復(fù)出現(xiàn)紫癜，伴關(guān)節(jié)疼痛，面肢浮腫，腹痛嘔吐，在當(dāng)?shù)夭灰?guī)則應(yīng)用激素治療，效果不佳，尿常規(guī)示尿蛋白（++++），紅細(xì)胞（++++），遂轉(zhuǎn)入我院兒科治療，經(jīng)腎穿提示，局灶增生型（Ⅱa型）紫癜性腎炎，應(yīng)用甲強(qiáng)龍沖擊2療程后，改服潑尼松15mg，一日3次，雷公藤多苷片10mg，一日3次，雙嘧達(dá)莫25mg，一日3次至今，紫癜雖消退，但尿液變化未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。刻下面瞼浮腫，面色少華，舌淡紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），紅細(xì)胞（+）。腎功能正常，血脂：總膽固醇 7.35mmol/L，三酰甘油3.72mmol/L，肝功能：總蛋白 59.9g/L，白蛋白 28.7g/L，球蛋白 31.2g/L，血壓：105/90mmHg。按證乃外感風(fēng)熱客于肌膚，發(fā)為紫癜，入侵胃腸則腹痛、嘔吐，病延日久，內(nèi)舍入腎，脾腎兩虛，則出現(xiàn)蛋白尿、血尿，治擬祛風(fēng)清熱，補(bǔ)腎健脾。“紫腎Ⅱ號(hào)”方加味。
處方（1）：


生黃芪15g 太子參10g 山茱萸12g 桑寄生12g 厚杜仲12g


大生地8g 粉丹皮5g 金櫻子20g 蘇芡實(shí)20g 凈蟬衣6g


白蒺藜10g 地膚子12g 淡黃芩12g 連翹殼12g 大薊20g
小薊20g 生甘草6g
水煎服，一日2次。
處方（2）：


潑尼松15mg，一日3次。

處方（3）：
雷公藤多苷片10mg，一日3次。


二診 按上法治療3周，癥有好轉(zhuǎn)，浮腫已消，紫癜無(wú)新出，尿檢：尿蛋白（±），紅細(xì)胞 3～5/高倍鏡，納佳便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈滑數(shù)。方藥對(duì)癥，病有好轉(zhuǎn)，再宗前意。處方：


（1） 同上方，服法同前。21劑
（2） 潑尼松減為早15mg，中15mg，晚10mg。
（3） 雷公藤多苷片10mg，一日3次。
三診上方服49劑，潑尼松按每2周減1片(5mg)，改為早晨一次頓服，癥情逐見(jiàn)好轉(zhuǎn)，納佳便調(diào)，無(wú)自覺(jué)不適，舌淡紅，苔薄白，脈稍數(shù)。尿檢：尿蛋白（-），紅細(xì)胞0～2/高倍鏡，尿隱血（+），24小時(shí)尿蛋白定量0.18g，免疫球蛋白除免疫球蛋白G 4.0g/L偏低外，免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、補(bǔ)體C3、C4均正常，肝功能，血脂均正常。風(fēng)熱已微，脾腎兩虛尚未恢復(fù)，再擬補(bǔ)益脾腎為主，稍清風(fēng)熱為輔之治。


生黃芪15g 潞黨參8g 大生地10g 粉丹皮5g 山茱萸12g
枸杞子12g 厚杜仲12g 女貞子12g 旱蓮草20g 大薊、小薊各20g
凈蟬衣6g 淡黃芩12g 連翹殼12g 生甘草6g
水煎服，一日2次。21劑

四診（2006年6月2日） 患者癥情穩(wěn)定，5個(gè)多月來(lái)，尿常規(guī)及24小時(shí)尿蛋白定量均正常，唯因服潑尼松之故，血檢皮質(zhì)醇下降明量，僅16 nmol/L，免疫球蛋白：免疫球蛋白G 4.15g/L，免疫球蛋白A <0.52g/L，免疫球蛋白M正常，補(bǔ)體補(bǔ)體C30.76g/L，C4 0.15g/L?；純杭{食、二便自調(diào)，無(wú)不適，潑尼松已減為5mg，一日1次，雷公藤多苷片已于5月19日停服，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)?；颊咭蛭麽t(yī)予服潑尼松，劑量較大，時(shí)間較長(zhǎng)，因激素反饋抑制及免疫抑制作用，導(dǎo)致皮質(zhì)醇及免疫球蛋白，補(bǔ)體均明顯下降，當(dāng)屬中醫(yī)正氣受戕，腎陽(yáng)受抑之證。治擬補(bǔ)腎壯陽(yáng)，健脾益氣。處方：


生黃芪15g 潞黨參9g 大熟地10g 山茱萸10g 仙茅根8g
淫羊藿15g 補(bǔ)骨脂10g 福澤瀉10g 女貞子12g 旱蓮草20g


連翹殼12g 炙甘草6g
水煎服，一日2次。
五診（2006年7月15日） 服補(bǔ)腎壯陽(yáng)，健脾益氣之方42劑，腎上腺皮質(zhì)功能及免疫功能被抑制現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查皮質(zhì)醇75.5nmol/L，免疫球蛋白G 5.87g/L，免疫球蛋白A <0.52g/L，免疫球蛋白M 0.52g/L，補(bǔ)體C30.88g/L，C4 <0.13g/L，血常規(guī)正常，尿常規(guī)（-），24小時(shí)尿蛋白定量0.01g，肝腎功能正常，潑尼松已于今日停服。患者納食、二便正常，無(wú)不適，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。病已緩解，再予補(bǔ)腎健脾之劑，配合補(bǔ)氣固表之玉屏風(fēng)散以提高免疫功能減少感冒，膏滋藥善后調(diào)理。處方：
生黃芪200g 青防風(fēng)60g 炒白術(shù)100g 潞黨參100g 生地120g 熟地120g

全當(dāng)歸100g 山茱萸120g 桑寄生120g 川杜仲120g 淫羊藿150g
補(bǔ)骨脂100g 女貞子120g 旱蓮草200g 懷山藥150g 大薊200g 小薊200g
云茯苓120g 粉丹皮60g 福澤瀉100g 連翹殼150g 淡黃芩150g
紫丹參120g 生甘草80g 凈蟬衣60g 東阿膠250g 飴糖500g
上方熬成膏滋藥，每服一匙，開(kāi)水沖服，一日2次。


治療結(jié)果1個(gè)月后膏滋藥已服完，前來(lái)復(fù)查，尿常規(guī)及肝腎功能等均正常，身體康復(fù)良好。
【孔按】 過(guò)敏性紫癜性腎炎是一種繼發(fā)性腎小球腎炎，臨床根據(jù)其不同表現(xiàn)，分為腎炎型和腎病型兩型，西醫(yī)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑治療，副作用大，效果并不理想，也不能縮短病程和防止反復(fù)發(fā)作。過(guò)敏性紫癜性腎炎，中醫(yī)尚無(wú)完全對(duì)應(yīng)的病名可以概括，根據(jù)其臨床表現(xiàn)特征，當(dāng)屬于“發(fā)斑”、“肌衄”、“腹痛”、“痹證”、“尿血”、“水腫”等范疇。其病因病機(jī)多因外感風(fēng)熱毒邪，郁于肌膚，迫及營(yíng)血而致血熱妄行，血溢脈外，發(fā)為紫癜斑疹；風(fēng)熱阻于關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，則關(guān)節(jié)腫痛；入侵胃腸，則惡心嘔吐，陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則嘔血，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則便血；風(fēng)熱內(nèi)舍入腎，熱傷腎絡(luò)，血溢水道則尿血，封藏失職，精微滲漏則尿現(xiàn)蛋白。若遷延日久，火熱之邪耗氣傷陰，引起氣陰兩虛，陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致脾腎雙虧，氣化乏權(quán)，土不制水，水濕泛濫，則尿少浮腫。另一方面由于“離經(jīng)之血為瘀血”，故本病又多夾瘀。筆者經(jīng)過(guò)30余年的臨床觀察，認(rèn)為紫癜性腎炎與其他腎炎的不同處，除都有腎虛外，關(guān)鍵在于風(fēng)、熱、瘀三因素。故治療以祛風(fēng)、清熱、補(bǔ)腎、涼血、化瘀為法，根據(jù)風(fēng)、熱、瘀、虛側(cè)重的不同，可以在藥味及劑量上進(jìn)行出入，據(jù)此治則篩選總結(jié)成紫腎Ⅰ號(hào)方及紫腎Ⅱ號(hào)方，已治療紫癜性腎炎300余例，療效可靠，復(fù)發(fā)率亦不高。


腎炎型早期皮疹未消，以血尿?yàn)橹?，表現(xiàn)為腎虛而風(fēng)熱未清，必須在清熱涼血、化瘀補(bǔ)腎方中加入具有一定抗過(guò)敏作用的祛風(fēng)清熱藥，如蟬衣、白蒺藜、地膚子、黃芩、連翹之類，紫腎Ⅰ號(hào)即據(jù)此立法配方。腎病型以浮腫、大量蛋白尿、高脂血癥、低蛋白血癥為主，多表現(xiàn)為脾腎兩虛，治宜補(bǔ)益脾腎，固攝精血，酌加行氣利水之品，紫腎Ⅱ號(hào)據(jù)此立法配方。



紫腎Ⅱ號(hào)方中黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣以攝精血，生地、山茱萸、桑寄生、杜仲、淫羊藿、金櫻子補(bǔ)腎澀精以固封藏，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，澤瀉利水消腫。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，黃芪、黨參合用有改善腎臟病變，消除蛋白尿，改善貧血，提高血清總蛋白及白蛋白，調(diào)節(jié)免疫功能等作用；當(dāng)歸能擴(kuò)張外周血管，降低血小板聚集，抗血栓形成，并有抗組胺、抗炎、降血脂、促進(jìn)造血等作用；淫羊藿能降低組織胺所致的毛細(xì)血管通透性增加的作用，并能降低腎型高血壓，降血脂；杜仲、桑寄生、山茱萸均有降壓、降脂、利尿功能，杜仲尚能興奮垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)；金櫻子降脂、抗菌；澤瀉利尿，降脂、抗炎，并有抗血小板聚集，抗血栓形成及促進(jìn)纖溶酶活性等作用。諸藥配伍，具有補(bǔ)腎健脾，降脂活血，利水消腫之功效。