□ 仝小林　中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
       ●大黃苦寒，瀉熱毒、破積滯、行瘀血為其專長。凡屬里、實、熱、陽證，均為大黃適應(yīng)證。
       ●大黃攻補取決于用量的大小，小劑量以“補”為主，大劑量以“攻”為主。
       應(yīng)用廣泛
       大黃，號稱“將軍”。其性猛烈，善下泄、推陳致新，它既能攻，又能守；既能安和五臟，又能通和血氣；祛瘀生新，以通為補。其應(yīng)用廣泛，張仲景《傷寒雜病論》中用大黃治療范圍涉及血證、痰飲、解毒、瀉火、清熱、導(dǎo)滯、攻積及通宣氣機等方面。張從正主張“汗、吐、下”，認(rèn)為“陳莝去而腸胃潔，瘕瘕盡而營衛(wèi)昌，不補之中有真補存焉”，在其所著《儒門事親》中，用單味大黃治婦人血枯，芎黃湯治頭目眩暈，奪命散治小兒胸膈喘滿，八正散泄熱利尿等。明朝吳有性提出“溫病下不厭早”觀點”，把大黃的臨床應(yīng)用推向了新的階段，“承氣本為逐邪而設(shè)，而非專為結(jié)糞而設(shè)也”，“三承氣湯的功效皆在大黃，余皆治標(biāo)之品”。
       大黃能防治急性傳染病。吳又可撰寫《溫疫論》，首創(chuàng)治疫兩法——“達(dá)原”和“逐邪”。吳又可用攻下逐邪的關(guān)鍵在于峻猛而盡除，他主張“急證急攻”，“因證數(shù)攻”，“凡下，不以數(shù)計”，對于可下之證應(yīng)“下之”、“再下之”，直至邪盡。祛邪清熱主用大黃，但吳氏用下法并不盲投，“要諒人之虛實，度邪之輕重緩急，察病之緩急，揣邪氣離膜原之多寡，然后藥不空投，投藥無太過不及之弊”。能用大黃，誠非難事，然面對復(fù)雜病情，臨證毅然不移，當(dāng)需閱歷。如瘟疫，必舌黃胸痞，不甚拒按，面色亦帶黑滯，所下如膠似漆。
       大黃還是重要的止血藥。有人治療大衄血案，77歲高齡大黃重用至60克，釜底抽薪，服一劑，半夜血止。南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌總結(jié)大黃藥證是“痛而秘，煩而熱，滑而實”，大多體格健壯，口燥舌黃。大黃功效卓著，用之中的，每獲捷效，然性味苦寒，沉降而又峻猛，用之不慎又每易傷正，故對素體陽虛、體弱、老人、心肝腎肺慢性病者慎用；陰證、虛寒證禁用；對于內(nèi)真寒外假熱證尤其慎重。
       大黃常用于腹痛拒按的疾病。腹痛為臨床常見癥狀，腹痛拒按者多為急性腹痛，多見于急性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎、腸梗阻、急性腹膜炎等疾病。
       大黃用于癰疽疔瘡由來已久，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“一少婦，得一奇疾，背腫痛，若有一絲著身，即覺熱不能忍，只得赤身臥帳中。后有乘船自南方赴京考試者，通醫(yī)術(shù)，言系熱毒，用大黃十斤，煎湯十斤，放量飲之，數(shù)時飲盡，竟霍然而愈。”癰疽腫毒除內(nèi)服大黃外，還可用大黃粉外敷。
       用藥指征
       大黃苦寒，瀉熱毒、破積滯、行瘀血為其專長，為通腑攻下之要藥。故凡屬里、實、熱、陽證，均為大黃適應(yīng)證。具體臨床表現(xiàn)為：全身癥狀多有高熱，咽干舌燥，渴思冷飲，不欲食，面紅目赤；神志狀態(tài)可見煩躁，譫語或昏迷；胸滿、喘促、痰多、腹脹或（和）腹痛拒按；小便短赤、灼熱，大便秘結(jié)、不爽或自利清水；舌質(zhì)紅、絳，苔黃、厚、燥甚至起刺；脈大、滑數(shù)或沉實等。
       中醫(yī)用大黃非常重視舌苔。《傷寒論》承氣湯證有“口干燥”、“口燥咽干”，大陷胸湯證有“舌上燥而渴”，以及《金匱要略》有“舌黃未去者，下之黃自去”的記載，可見張仲景使用大黃的舌象是口燥舌黃。明代溫病大家吳有性，用大黃量大次頻，往往一下再下，以祛邪務(wù)盡。其診舌是十分重視的，適用大黃的舌苔多呈黃苔，或黃膩苔，或焦黃苔。葉天士提出“或黃苔或如沉香色或灰黃色或中有斷紋”者均可用大黃。吳瑭提出脈象沉數(shù)有力，也為應(yīng)用大黃之指征。
       劑量裁定
       大黃攻補取決于用量的大小，小劑量以“補”為主，大劑量以“攻”為主。大黃小劑量(3克以下)有健胃助消化作用；中等劑量(1～2克大黃粉沖服或6～12克煎服)有緩瀉、逐瘀作用；大劑量(15～30克)其通瀉攻逐之力頗強。研究表明，大黃含有兩種相反的成分——蒽醌衍生物的甙類和鞣酸及其相關(guān)物質(zhì)。前者能刺激腸蠕動而導(dǎo)致瀉下，后者有收斂作用而能止瀉。大黃在生用、大量、短煎的情況下有瀉下性能，但在制用、小量、久煎的情況下，瀉下性能減弱，同時出現(xiàn)止瀉性能。近年來，有不少報道用大劑量大黃(一般用30克，多達(dá)100～200克，甚至有重用500克的個案，均為湯劑)治療急性膽囊炎、出血性壞死性腸炎、流行性出血熱、急性胰腺炎及急性黃疸型肝炎等疾病，取得了明顯的療效、未發(fā)生明顯的毒性反應(yīng)。
       李春和老中醫(yī)根據(jù)祖?zhèn)骱蛡€人經(jīng)驗認(rèn)為：治療年輕力盛的狂證，每劑用量150克以上，多者達(dá)240克；對青壯年婦女不孕、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)和跌仆損傷癥，每劑用量90～150克；癰瘡、疥腫瘟毒每劑用量50～100克；小兒驚風(fēng)、胎毒、衄血等每劑用量5～15克。臨證幾十年來，這種超常規(guī)的使用尚未見一例因重用大黃而致病情加重或致傷殘事故，反而屢收良效。凡中青年病人，屬實、熱證，是大黃適應(yīng)證，可放膽用之。年輕而體弱患者，若無心肝腎等慢性病，可酌情減量。
       使用注意
       大黃功效卓著，用之中的，每獲捷效，然性味苦寒，沉降而峻猛，用之不慎又每易傷正。歸納起來，以下5種情況大黃禁用：1.太陽病禁用：病在表，因勢利導(dǎo)，當(dāng)發(fā)汗祛邪，誤用大黃，引邪內(nèi)陷，必生變癥。但表證兼里實者例外。2.少陽病禁用：邪在少陽，法當(dāng)和解。但少陽病兼里實證，可用大黃。3.嘔吐禁用：吐雖為病態(tài)，但有時是正氣祛邪于上的表現(xiàn)，亦當(dāng)因勢利導(dǎo)，應(yīng)用催吐劑，使“病在上者，因而越之”，絕不可用大黃。但嘔吐因胃火腸實者可用大黃。4.虛寒證禁用：虛寒證候，臟氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，不耐攻伐，故不可用大黃。但虛中夾實，寒實內(nèi)結(jié)者，虛則當(dāng)補，寒則當(dāng)溫，結(jié)實者當(dāng)攻，數(shù)法結(jié)合，靈活變通，又當(dāng)采用大黃。5.津傷血虛證禁用：虛者補之，實者瀉之，百病皆然，故津血虛損，大法當(dāng)補，誤用大黃，使虛者更虛，醫(yī)之過也。若津傷血枯不能濡潤，腸腑不通，大便不行，雖應(yīng)“增水行舟”以治本，亦可稍通腑氣以治標(biāo)，故生津養(yǎng)血方可少佐大黃。
       延伸閱讀
       古今醫(yī)案摘錄
       朱海疇患疫身臥如塑案（吳有性醫(yī)案）
       朱海疇者，年四十五歲，患疫得下證，四肢不舉，身臥如塑，目閉口張，舌上苔刺，問其所苦不能答，因問其子：兩三日所服何藥？云進(jìn)承氣湯三劑，每劑投大黃兩許不效，更無他策，惟待日而已。但不忍坐視，更祈一診。余診得脈尚有神，下證悉具，藥淺病深也。先投大黃一兩五錢，目有時而少動；再投舌刺無芒，口漸開能言。三劑舌苔少去，神思稍爽。四日服柴胡清燥湯，五日復(fù)生芒刺，煩熱又加，再下之。七日又投承氣養(yǎng)榮湯，熱少退。八日仍用大承氣，肢體自能少動。計半月，共服大黃—十二兩而愈。又?jǐn)?shù)日，始進(jìn)糜粥，調(diào)理兩月平復(fù)。凡治千人，所遇此等，不過三四人而已，姑存案以備參酌耳(《溫疫論·因證數(shù)攻》)。
       讀本案應(yīng)著眼處為“察舌用藥”。患者因疫而四肢不舉、身臥如塑、目閉口張、舌上苔刺，前醫(yī)雖用承氣，然藥淺病深。吳有性首劑就用大黃一兩五錢，患者“目有時而少動”，較前“目閉口張”有所好轉(zhuǎn)；第二劑后“舌刺無芒，口漸開能言”，不僅較前之“目閉口張”癥明顯改善，而且舌上芒刺減輕；三劑舌苔少去，神思稍爽。至于“四日服柴胡清燥湯”，是吳有性在“寬緩之間”(舌苔少去，神思稍爽)的權(quán)宜之策。患者繼而又現(xiàn)芒刺，吳氏再用承氣，至第八日“肢體自能少動”，較前之“四肢不舉，身臥如塑”，患者病情出現(xiàn)了根本好轉(zhuǎn)。本案大黃每劑達(dá)45克，患者半月共服大黃十二兩，可謂重劑，調(diào)理兩月痊愈。
       重用大黃治糖尿病腎病腎衰失代償期（病歷摘要）
       張某，女性，53歲。因患2型糖尿病21年，合并糖尿病腎病6年，于2008年7月28日初診。癥見：乏力甚，口干不欲飲食，小便少，大便干結(jié)，腰沉，雙下肢不腫，舌紅，苔黃厚干，脈細(xì)弦數(shù)（實驗室檢查略）。
       西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功能不全失代償期。中醫(yī)診斷：消渴，虛勞。
       治法：疏通腎絡(luò)，排泄?jié)岫尽Ｌ幏剑?a>大黃附子湯加減。藥用生大黃30克，附子9克，茺蔚子30克，澤蘭30克，澤瀉30克，滑石30克，丹參30克，雞血藤30克，荷葉15克。
       2008年10月8日二診：諸證舌脈大致同前，實驗室檢查顯示腎功能有所好轉(zhuǎn)，守原方治療。2009年7月22日三診：患者服上方為主，隨證加減湯藥9個月余，患者訴食可，二便路不通暢，口干不明顯。仍乏力，腰酸。舌紅，苔黃白相間、厚膩。輔助檢查提示腎功能進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。長期隨診，病情穩(wěn)定。
       患者為糖尿病腎病，已進(jìn)入腎功能不全失代償期。基本病機為久病后腎陽虛損，腎絡(luò)瘀阻，開闔不利，生濕生濁，久則蓄積成毒。腎氣虛憊則見乏力，濕濁泛溢，故見納呆、便秘等清陽不升、濁陰不降之癥狀，大黃附子湯為《金匱要略》方劑，原治中陽不足、寒結(jié)成實之腹痛。因其切合陽虛并有實邪停滯之病機，故以之為治療糖尿病腎病的主方。本案重用大黃其意不在通下熱結(jié)，而在排泄?jié)岫荆剐坝谐雎罚詼p輕濁毒對腎絡(luò)的損傷。藥理學(xué)研究表明，大黃能效減輕氮質(zhì)血癥，可用于慢性腎功能衰竭的治療。