□ 黃開泰　四川省科學(xué)城醫(yī)院
       ●桂枝湯多樣而不確定的適應(yīng)癥本身，就非常清楚地說明，辨證論治不能停留在癥狀的可感知層面按圖索驥，只有深入到證候病機(jī)本質(zhì)，才可能獲得臨床療效。
       ●相同的臨床癥狀群，不同的醫(yī)生辨得的證候病機(jī)會有所差異，但這樣的差異是醫(yī)生辨證論治水平不同的結(jié)果，與方證病機(jī)對應(yīng)的理論規(guī)范沒有關(guān)系。
       ●臨床診斷和治療因醫(yī)生而不同，是西醫(yī)和中醫(yī)都十分常見的現(xiàn)象，不能把這種現(xiàn)象當(dāng)成證據(jù)來否定方證對應(yīng)的病機(jī)確定性，進(jìn)而否定中醫(yī)理論。
       ●生命客觀是時空環(huán)境相聯(lián)系的客觀，立足生命分析病機(jī)，不同時空、不同病人，癥狀表現(xiàn)可能多種多樣，但如果經(jīng)過“求之”、“責(zé)之”的求證分析，獲得了相同的證候病機(jī)性質(zhì)判斷，古今的中醫(yī)都可能運用相同的處方“隨證治之”。
       8月16日，貴報刊登了“中醫(yī)應(yīng)能‘十人一方’”一文，作者熊興江提倡“根據(jù)方劑所對應(yīng)的癥狀體征與疾病表現(xiàn)出的癥狀體征是否相對應(yīng)進(jìn)行治療”，進(jìn)而做到“十人一方”，筆者對此談一些看法。
       癥指癥狀，屬疾病現(xiàn)象，是四診收集的臨床資料，是“觀其脈證”進(jìn)行癥狀確認(rèn)的結(jié)果。筆者需要強(qiáng)調(diào)的是，“觀其脈證”的“證”指癥狀。
       證指證候，屬疾病本質(zhì)，是醫(yī)生“辨癥求機(jī)”思維“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”地“知犯何逆”所作出的病機(jī)性質(zhì)判斷。《傷寒論》奠定“隨證治之”的臨床原則，形成以證候病機(jī)為邏輯規(guī)范的理、法、方、藥對應(yīng)性，把“隨證治之”目標(biāo)落實在“知犯何逆”后形成的證候病機(jī)判斷，而不是“觀其脈證”收集到的癥狀體征。
       筆者認(rèn)為，辨證論治不能停留在癥狀的可感知層面按圖索驥，只有深入到證候病機(jī)本質(zhì)，才可能獲得臨床療效。試以桂枝湯為例說明之。
       多樣、不確定的方癥關(guān)系
       《傷寒論》涉及到用桂枝湯治療的條文共有19條，除少陽病和少陰病篇外，太陽病、陽明病、太陰病、厥陰病篇及“辨霍亂病脈證并治”皆有桂枝湯的適應(yīng)癥，但每一條文描述的癥狀都是多樣的，每條條文內(nèi)含的癥狀都是有差異的，反映出桂枝湯和癥狀群的對應(yīng)關(guān)系，是多樣而不確定的關(guān)系，其適應(yīng)癥沒有固定組合的癥狀體征。
       如12條“桂枝湯主之”的癥狀是：“太陽中風(fēng)”，“熱自發(fā)”，“汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，鼻鳴干嘔”；13條“桂枝湯主之”的癥狀是：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)”；54條“宜桂枝湯”的癥狀是：“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者”；234條“宜桂枝湯”的癥狀是“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗”；276條“宜桂枝湯”的癥狀是“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗”；387條“宜桂枝湯”的癥狀是“吐利止，而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外”。
       柯韻伯認(rèn)為，13條是桂枝湯本證，有13條的癥狀，無論傷寒、中風(fēng)、雜病，皆可以用桂枝湯（《傷寒來蘇集·傷寒論注》）。但根據(jù)《傷寒論》，不同條文的桂枝湯的適應(yīng)癥，從癥狀數(shù)量看，或多于13條的癥狀，如12條的癥狀數(shù)；或少于13條的癥狀，如54條的癥狀數(shù)。從癥狀特征看，脈有遲、有緩、有浮；有全身性的自覺癥狀，如惡寒、惡風(fēng)、發(fā)熱、汗出、身痛；有局部癥狀，如鼻鳴、干嘔、頭痛等。從相關(guān)的治療因素來看，如15條、44條、91條等與“下之”相關(guān)，25條、57條、95條等與“發(fā)汗”相關(guān)，45條、164條等與“汗”、“下”都相關(guān)。
       唯一、確定的方證關(guān)系
       一般說來，有諸內(nèi)必形諸外，寒性應(yīng)當(dāng)有寒之象，熱性應(yīng)當(dāng)有熱之象等，表癥汗之，里癥下之，寒癥溫針火攻之，就應(yīng)當(dāng)表解里和而寒邪祛，但事實往往并不如此。寒熱虛實有真假，如果缺乏“治病必求于本”的實事求是精神，很多時候是表癥汗之不解，里癥下之不愈，寒癥溫針火攻不去。桂枝湯多樣而不確定的適應(yīng)癥本身，就非常清楚地說明，辨證論治不能停留在癥狀的可感知層面按圖索驥，只有深入到證候病機(jī)本質(zhì)，才可能獲得臨床療效。桂枝湯的適應(yīng)癥雖然是多樣而不確定的，但桂枝湯有唯一、確定性的方證對應(yīng)關(guān)系。
       《傷寒論》反復(fù)強(qiáng)調(diào)要“知犯何逆”（16條、267條），就是告誡我們，立法處方不能以“觀其脈癥”為依據(jù)，而必須以所知之“逆”為依據(jù)。在這里，“逆”是病機(jī)的代名詞，“知犯何逆”的含義，就是以“觀其脈癥”獲得的臨床癥狀為對象，去分析、判斷證候病機(jī)的具體性質(zhì)。桂枝湯所對應(yīng)的“逆”，12條明確為太陽病中風(fēng)之“陽浮而陰弱”，53條、54條明確為營衛(wèi)失和，通過對臨床脈癥的病機(jī)分析，形成了桂枝湯所對應(yīng)的營衛(wèi)失和的“逆”的判斷，任何時候任何人都“宜桂枝湯”。
       陳潮祖先生著《中醫(yī)治法與方劑》，以病機(jī)統(tǒng)法立方，方與證具有確定性的病機(jī)對應(yīng)關(guān)系。相同的臨床癥狀群，不同的醫(yī)生辨得的證候病機(jī)會有所差異，但這樣的差異是醫(yī)生辨證論治水平不同的結(jié)果，與方證病機(jī)對應(yīng)的理論規(guī)范沒有關(guān)系。臨床診斷和治療因醫(yī)生而不同，是西醫(yī)和中醫(yī)都十分常見的現(xiàn)象，但不能把這種現(xiàn)象，當(dāng)成證據(jù)來否定方證對應(yīng)的病機(jī)確定性，進(jìn)而否定中醫(yī)理論。任何一個中醫(yī)，只有運用中醫(yī)理論，根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行客觀的病機(jī)分析，把握就診病人內(nèi)在真實的證候病機(jī)性質(zhì)，才能夠作出“隨證治之”的決策。如果只是“觀其脈證”，而不去“知犯何逆”，就憑收集到的癥狀體征處方用藥，把中醫(yī)理論及其病機(jī)邏輯規(guī)范束之高閣，不僅無法獲得療效，還可能發(fā)生“寒寒、熱熱、虛虛、實實”的弊端。
       癥狀作為疾病現(xiàn)象，具有可感知的客觀性，證候病機(jī)的疾病本質(zhì)，隱藏在疾病現(xiàn)象的癥狀之中，需要思維去把握，其客觀性的大小，主要取決于醫(yī)生的中醫(yī)理論修養(yǎng)和辨癥求機(jī)思維的邏輯可靠性。服從中醫(yī)的邏輯規(guī)則，進(jìn)行病機(jī)的思維分析，作出臨床病機(jī)性質(zhì)的判斷，需要具備相應(yīng)的理論和臨床歷練。要運用桂枝湯，先要知道桂枝湯對應(yīng)的病機(jī)性質(zhì)（證候本質(zhì)），知道怎樣運用中醫(yī)理論去分析臨床癥狀，如果沒有桂枝湯證的相關(guān)理論知識和“辨癥求機(jī)”思維，桂枝湯的臨床運用就是盲目的、混亂的。
       生命客觀的病機(jī)呼喚
       “中醫(yī)應(yīng)能‘十人一方’”一文中提到“辨方癥（證）論治”作為“一種高級的、特殊的辨證方法”，其“用方用藥的指征不可能因為學(xué)術(shù)淵源的不同，時空的變易而發(fā)生變化”。
       筆者認(rèn)為，癥狀具有可感知的客觀性，但這種客觀性，沒有經(jīng)過病機(jī)理論的思維加工，可能陷入盲人摸象的真實，或者海市蜃樓的客觀。四診及其醫(yī)療儀器收集癥狀體征和指標(biāo)，不能取代運用中醫(yī)理論去動態(tài)聯(lián)系地進(jìn)行病機(jī)的分析和判斷。病是生命客觀的，生命是隨時空環(huán)境而存在的，天有異時，地有異方，人有男女老幼，不同外部環(huán)境對生命造成不同影響，疾病不可避免地帶有一定時空的生命烙印。楊栗山通過40多年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)病機(jī)的寒熱病性的變化，與自然氣候的變化規(guī)律密切相關(guān)，在《傷寒瘟疫條辨》開篇就明確提出，“治病須知大運辨”，要“因其變而變應(yīng)之”。如果把生命和外部環(huán)境相孤立，離開“無失氣宜”而辨癥求機(jī)，就不能把握與時空環(huán)境密切相關(guān)的證候病機(jī)性質(zhì)，不能做到客觀有效的“隨證治之”。
       運用桂枝湯，只能是營衛(wèi)失和的證候病機(jī)，否則，“桂枝下咽，陽盛則斃，承氣入胃，陰盛以亡”。歷史上不“謹(jǐn)守病機(jī)”、不“治病求本”的生命代價太大了，最典型的要數(shù)金元時期和明末清初的一些中醫(yī)，只求癥狀的相似，不結(jié)合時空社會環(huán)境因素辨癥求機(jī)，把《傷寒論》的方與癥機(jī)械對應(yīng)，枉死者不計其數(shù)。《內(nèi)外傷辨惑論·卷上》：“外傷寒邪之證，與飲食失節(jié)、勞役形質(zhì)之病，及內(nèi)傷飲食，俱有寒熱。舉世盡將內(nèi)傷飲食失節(jié)，勞役不足之病，作外傷寒邪、表實有余之證，反瀉其表，枉死者豈勝言哉！”把寒熱的現(xiàn)象，當(dāng)成寒熱的病性，誤將虛證當(dāng)成實證，短短三月，李東垣所在的“京師”，就死亡了上“百萬”！面對不辨病性，按照癥狀刻舟求劍的慘重生命教訓(xùn)，李東垣發(fā)出了“此百萬人豈俱感風(fēng)寒外傷者耶”的問責(zé)。溫病學(xué)家有同樣深刻的體會。吳又可在《瘟疫論·原序》中寫到：“頭疼身痛，惡寒無汗，發(fā)熱，總似太陽證……時師誤以傷寒法治之，未嘗見其不殆也。誤聽七日當(dāng)自愈，不爾十四日必瘳，因而失治，有不及期而死者；或有妄用峻劑，攻補(bǔ)失序而死者；或遇醫(yī)家見解不到，心疑膽怯，以急病用緩藥，雖不即受其害，然遷延而至死，比比皆是。”《溫病條辨》對將“傷寒少陰、厥陰證”標(biāo)準(zhǔn)化用于臨床，不辨溫病之寒熱虛實，發(fā)出“為害實甚”、“隨手殺人哉”的感嘆。
       生命客觀是時空環(huán)境相聯(lián)系的客觀，《素問·至真要大論》反復(fù)強(qiáng)調(diào)認(rèn)識病機(jī)，必須將生命與自然時空聯(lián)系起來，“謹(jǐn)候氣宜，無失病機(jī)”；“審察病機(jī)，無失氣宜”，反對孤立地從癥狀到癥狀地對號入座式的機(jī)械思維，突出了“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”的求證原則。立足生命分析病機(jī)，不同時空、不同病人，癥狀表現(xiàn)可能多種多樣，但如果經(jīng)過“求之”、“責(zé)之”的求證分析，獲得了相同的證候病機(jī)性質(zhì)判斷，古今的中醫(yī)都可能運用相同的處方“隨證治之”。
       “十人一方”當(dāng)是建立在
       “證”同的基礎(chǔ)上
       《傷寒名案選新注》李士材醫(yī)案：治吳君明，傷寒六日，譫語狂笑，頭痛有汗，大便不通，小便自利，眾議承氣湯下之。士材診其脈浮而大，因思仲景曰：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱，小便清者，知不在里，仍在表也。”方今仲冬，宜與桂枝湯。眾皆咋舌，以譫語狂笑為陽盛，桂枝入口必斃矣。李曰：汗多神昏，故發(fā)譫妄，雖不大便，腹無所苦，和其營衛(wèi)，必自愈耳。遂違眾用之，及夜而笑語皆止，明日大便自通。故病多端，不可膠執(zhí)，向使狐疑而用下藥，其可活乎？
       《傷寒名醫(yī)驗案精選》劉渡舟醫(yī)案：一男性患者，60歲，患蕁麻疹，瘙癢鉆心，數(shù)月不愈。切其脈浮而緩，并見汗出惡風(fēng)，舌苔薄白而潤。證屬風(fēng)邪稽留肌腠，營衛(wèi)不和，因發(fā)為風(fēng)疹。治宜祛風(fēng)調(diào)和營衛(wèi)，方用桂枝湯：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大棗12枚，炙甘草6克，三劑。服藥后啜熱稀粥，溫覆取汗，則疹消癢止。
       明代李士材用桂枝湯，現(xiàn)代劉渡舟用桂枝湯，時間跨度三百余年，取得了相同的臨床效果；譫語狂笑與蕁麻疹，癥狀截然不同，但證候病機(jī)性質(zhì)相同，故都用桂枝湯而愈。營衛(wèi)失和的證候用桂枝湯治療，古往今來無不如此。從《傷寒論》開始到現(xiàn)在，僅僅桂枝湯一個方，就遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止是“十人一方”，可能要以萬為單位來計算，其普適性是無法用數(shù)字衡量的。生命客觀的證候病機(jī)與方劑的對應(yīng)關(guān)系，在任何時代、任何地方都是唯一確定的，具有跨時空的可重復(fù)性。我們不能因為癥狀與病機(jī)聯(lián)系的復(fù)雜多變性，不能因為相同癥狀運用不同處方治療，不同癥狀運用相同處方治療，就否定生命客觀的證候病機(jī)。