【醫(yī)家】趙冠英
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】水腫、形寒肢冷、腎氣不固、陽虛水泛、全身水腫、脈沉細(xì)、腹水、氣短、舌苔厚膩、全身浮腫、蛋白尿、舌質(zhì)淡、苔白膩、小便清、苔黃膩、腎陽虛、舌質(zhì)紅、口苦、脈平、納可、舌脈、氣虛、舌尖、腎炎、腎病、自汗、尿頻、濕、
【內(nèi)容】
郝某，男，48歲。
初診：1978年11月8日。
主訴及病史：全身浮腫、蛋白尿半年?；颊哂?978年5月發(fā)現(xiàn)全身水腫，查尿蛋白“強(qiáng)陽性”，以“腎炎”住某醫(yī)院。用環(huán)磷酰胺、強(qiáng)的松和中藥治療，癥狀略有緩解，但停用強(qiáng)的松即出現(xiàn)病情反復(fù)，再次加服強(qiáng)的松40mg/d無效，遂來京求治。
診查：血壓130/90mmHg，脈搏、體溫正常，面部、球結(jié)膜及下肢嚴(yán)重可凹性水腫，心、肺、腹部無陽性體征?；?yàn)：血總膽固醇9.07mmol/L，血漿蛋白/球蛋白為22.1/19.6，尿蛋白定性（＋＋＋）～（＋＋＋＋）。
西醫(yī)診斷：腎病綜合征。
中醫(yī)癥見：自汗氣短，形寒肢冷，頭身沉重，全身水腫，寐差，小便清長，夜尿頻數(shù)（5～6次/晚），晝夜尿量2000ml左右；下肢水腫，按之沒指；腹水征陽性，腹圍94.5cm，體重78kg。舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈沉細(xì)。
辨證：陽虛水泛，腎氣不固。
治法：溫陽利水，益氣固腎。
處方：炮附子10g茯苓30g山藥30g肉桂粉3g（沖服）川芎15g芡實(shí)20g炙黃芪30g當(dāng)歸15g升麻6g黃芩10g每日1劑，煎服。服上方藥同時(shí)將強(qiáng)的松遞減，11月15日減為30mg/d，11月24日減至20mg/d。
二診：1978年11月14日。服上方藥5劑，尿量每天增至3600～4900ml，水腫明顯減輕，體重下降至71kg，腹圍88.5cm，納可，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，形寒肢冷減輕。舌尖微紅，脈沉細(xì)。原方調(diào)整如下，炮附子改用12g，肉桂粉改用5g（沖服）。
三診：1978年11月22日。氣短及下肢水腫消失，但仍有頭沉，精神好，納佳，尿量2000ml/d。夜尿1～2次/晚。苔白膩，脈平。查：血漿蛋白/球蛋白32.2/16.0，尿蛋白微量。體重70kg，腹圍86cm。
調(diào)整處方：炮附子15g茯苓30g牛膝30g肉桂粉6g（沖服）山藥30g川芎10g炙黃芪30g芡實(shí)20g當(dāng)歸15g生山楂30g紅花9g黃芩18g
四診：1978年12月6日。精神好，較興奮，睡眠欠佳，口苦，尿量少，下肢輕度水腫。舌苔厚膩，舌質(zhì)紅。尿蛋白（＋＋）～（＋＋＋＋）。此因突然停服強(qiáng)的松，病情出現(xiàn)反復(fù)，重新加用強(qiáng)的松40mg/d，并調(diào)整處方：炮附子15g桂枝15g茯苓30g炙黃芪30g澤瀉15g蓮須15g淮山藥30g當(dāng)歸15g川芎10g
五診：1978年12月26日。自我感覺良好，舌脈正常，水腫消失。查血：白/球蛋白41.1/26.0，尿蛋白陰性。炮附子改為20.Og，余藥同前。囑患者出院后將強(qiáng)的松量遞減，半年內(nèi)停完，繼續(xù)服中藥，書信聯(lián)系調(diào)整處方。保持三年聯(lián)系，尿蛋白始終陰性，未再出現(xiàn)水腫，健康情況良好。
按語：本例嚴(yán)重水腫、腹水，尿蛋白（＋＋＋＋），血膽固醇明顯升高，嚴(yán)重低蛋白血癥，經(jīng)用常規(guī)中西藥物治療未奏效，改用中醫(yī)中藥治療。古今治療本病多用河車大造丸、金匱腎氣丸。汪老治療本病從中西醫(yī)病因病機(jī)入手另辟蹊徑。本病屬水腫范疇。凡水腫之證，乃肺、脾、腎三臟相關(guān)之病，而水為至陰，故其本在腎。人體水液之氣化、輸布，系由腎陽之蒸騰、推動(dòng)而成。若腎陽虛則水泛而致周身水腫?！毒霸廊珪分袑ⅰ皽匮a(bǔ)脾腎”列為治水腫之“正法”。本例患者既有形寒肢冷，又有水腫，故屬陽虛水泛，以炮附子、肉桂粉溫陽。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理生理分析，本例之嚴(yán)重水腫系從尿中排泄大量蛋白，致使血漿蛋白丟失、膠體滲透壓下降。要消除水腫，當(dāng)提高血漿膠體滲透壓。而提高血漿膠體滲透壓之關(guān)鍵在于控制尿蛋白的丟失。中醫(yī)理論認(rèn)為，尿中出現(xiàn)有形成分，系因腎氣不固。要消除尿蛋白，必須固腎。因此，采用蓮須、芡實(shí)、山藥之輩固腎以保留蛋白。然腎氣不固，實(shí)為氣虛所致，故當(dāng)益氣。《經(jīng)驗(yàn)百方》中載：黃芪、茯苓有利濕益氣作用。佐以升麻，升發(fā)陽氣。綜上所述，藥后取效迅速，水腫消退，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，血漿白蛋白由22.1g/L升至41.1g/L。因其取效神速，驟停長期服用的強(qiáng)的松，導(dǎo)致死灰復(fù)燃；重用強(qiáng)的松之后，緩慢停服，以中藥鞏固療效，長達(dá)三年未出現(xiàn)病情反復(fù)。通過本例應(yīng)從《格致余論》中吸取“此病……根深矣，勢(shì)篤矣，欲求速效，自求禍耳”之教訓(xùn)。