【醫(yī)家】趙鋼
【出處】橘井流芳——上海曙光醫(yī)院經(jīng)典醫(yī)案賞析
【關(guān)鍵詞】腹水、水腫、肝硬化腹水、腹脹、壓痛、郁、脾大、瘀血、乙肝、濕、瘀、按之堅(jiān)滿(mǎn)、氣滯血瘀、肝硬化、舌質(zhì)暗、舌質(zhì)紅、苔黃厚、大便干、肝炎、乏力、臌脹、口干、脈細(xì)、脈弦、納呆、尿少、舌脈、癥積、濕熱、水氣、苔白、血瘀、熱利、痛、痹、
【內(nèi)容】
孫某，男，58歲。2007年2月16日因“反復(fù)腹脹2年，加重伴雙下肢水腫2月余”初診。
患者有乙肝病史20多年，2年前曾因腹脹，下肢水腫在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化腹水，曾予保肝、抗感染、利尿及對(duì)癥治療，并多次抽取腹水，開(kāi)始時(shí)治療效果尚可，近2月來(lái)，病情逐漸加重，遷延不愈，遂來(lái)我院求治。
體檢：肝掌蜘蛛痣均有，腹隆，有輕度壓痛，反跳痛不明顯，肝脾觸診不滿(mǎn)意，腹水征（+++），雙下肢中度水腫，腹圍92cm。實(shí)驗(yàn)室檢查，肝功能：ALT 78U／L，AST 94 U／L，白蛋白25.9g／L，球蛋白40.1g／L；乙肝病毒標(biāo)志物：HBsAg、HBeAb、HBcAb陽(yáng)性；B超提示肝硬化腹水，脾大。

刻診：患者腹部脹大不適，按之堅(jiān)滿(mǎn)，雙下肢水腫明顯，口干苦，納呆，大便干，尿少，乏力，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈細(xì)。

【診斷】中醫(yī)：臌脹（氣滯血瘀、濕熱內(nèi)盛）；西醫(yī)：肝炎后肝硬化腹水。


【治則與處方】活血軟堅(jiān)，行氣利水，清熱利濕。處方：
陳葫蘆60g，丹參15g，當(dāng)歸9g，郁金9g，茵陳15g，柴胡9g，梔子12g，半邊蓮12g，茯苓皮15g，桂枝6g，砂仁（后下）3g，白茅根15g，薏苡仁15g，雞內(nèi)金9g，鱉甲（先煎）15g，生牡蠣（先煎）30g。14劑。
〈二診〉腹脹減輕，下肢水腫消退，舌脈同前。體檢：腹隆，腹部壓痛不明顯，移動(dòng)性濁音（＋），腹圍82cm，繼守前法。
上方去陳葫蘆，加枳實(shí)9g、白術(shù)15g、生黃芪15g以增益氣行氣之功。
〈三診〉腹脹大不明顯，納食、睡眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔白，脈弦。查體：腹平質(zhì)軟，無(wú)壓痛，腹圍：74 cm，移動(dòng)性濁音(－)，雙下肢水腫不明顯。復(fù)查肝功能：ALT 39U／L，AST 42 U／L，白蛋白32.5g／L，球蛋白36.4g／L、 B超示肝硬化，腹水(－)，脾大。遵前法。

上方加澤蘭15g。繼服30余劑。


【治療效果】隨訪(fǎng)半年無(wú)復(fù)發(fā)。


【按語(yǔ)】肝硬化腹水的病機(jī)在于肝脾癥積內(nèi)結(jié)，血瘀絡(luò)阻，“血不利則為水”，水不能下注膀胱，停于中焦而成。腹水之治，首重活血為法，在活血化瘀藥物的選用上，趙氏極少用三棱、莪術(shù)、水蛭等峻攻破血之品。而選用當(dāng)歸、丹參、赤芍、白芍、郁金等平和之藥，活血而不傷正，養(yǎng)血而不滯血。祛瘀的同時(shí)兼養(yǎng)肝，去滯生新，使瘀血化除，隧道通利而腹水逐漸消退。利水之法，當(dāng)注重行氣益氣，行氣之法，一行肝氣，二行脾氣。亦即“木郁達(dá)之，土壅疏之”。常選用陳皮、木香、砂仁等品；此外，利水藥物選用同時(shí)具有利水、行氣作用的藥物，如陳葫蘆、大腹皮、玉米須等品。少用或不用峻猛逐水之品，如商陸、芫花、大戟等品。水為陰邪，其性為寒，停于中焦，困阻脾腎陽(yáng)氣，痹阻氣機(jī)。陽(yáng)氣不運(yùn)則水濕愈盛，形成惡性循環(huán)從而使腹水難消。趙氏常用桂枝以通達(dá)陽(yáng)氣，蒸化三焦，振奮脾腎陽(yáng)氣，能溫陽(yáng)以助化飲、化氣以助利水。從而使陽(yáng)氣通達(dá)、水氣得化，瘀血得通，有助于腹水的消退。用量多為5～6g，其量雖輕，卻可收四兩撥千斤之效。

（趙鋼醫(yī)案，段小華整理）