【醫(yī)家】何益贊蔡濟(jì)川
【出處】全國名醫(yī)驗(yàn)案類編
【關(guān)鍵詞】麻疹、頭痛、燥、痛、痹、身熱、咳嗽、矢氣、痰、紅疹、身痛、痰熱、上午、無苔、肺火、不惡寒、脈數(shù)、燥熱、結(jié)胸、氣粗、喉痛、發(fā)熱、誤下、虛、郁、肌膚不仁、余熱未盡、呼吸短促、骨節(jié)痛、太陽病、病輕、肝火、渴飲、膈氣、病重、滑數(shù)、齒齦、口燥、積滯、舌尖、中氣、燥咳、郁熱、胸悶、泄瀉、溫邪、溫病、熱痹、痰濁、麻木、舌滑、舌紅、腫脹、熱結(jié)、氣結(jié)、氣閉、內(nèi)熱、滿悶、胃火、
【內(nèi)容】
沈湘漁孫女，年十三歲，住蘭溪城中。
病名：冬溫麻疹。
原因：勤于女工，往往深夜篝鐙針，髫齡稚陰未充，肺胃陽邪易動，又值冬陽不藏，至節(jié)將屆，一陽初萌，午夜圍爐，以火引火，遂發(fā)冬溫。初起身熱無寒，頭痛，咽喉微痛，咳嗽不揚(yáng)，胸膈氣懣。先延某醫(yī)診視，授疏風(fēng)清熱降火之劑，以病家告知大便三日不行，逕投生大黃二錢，服之泄瀉如水，喉痛頓瘳，而頭痛益劇，身熱尤熾，肺氣仍閉，呼吸俱艱。
癥候：肌膚色紅，麻疹稠密，周身骨節(jié)痛痹，不能轉(zhuǎn)側(cè)，支節(jié)亦不能屈伸，甚至面目亦浮，手臂膚腫，指掌麻木，不可以握。
診斷：脈數(shù)且大，獨(dú)右寸不顯，舌色尖邊皆紅，中心后根黃苔頗膩，此仲景所謂“太陽病，發(fā)熱不惡寒者，為溫病?！背闪臄z注謂發(fā)熱不惡寒為陽明者，此也。查閱某醫(yī)處方，用牛蒡、射干、桑葉、菊花、丹皮、藍(lán)根、二陳等味，以大便未行，遽加生軍若干。服后大便水泄，喉痛雖除，但稚齡真陰尚弱，逕與直瀉，陰氣先傷，陽熱浮越，遂令頭痛加甚，體熱益高，夜不成寐，癥情漸劇。蓋病在肺胃，法宜輕宣，而乃重濁通府，直攻其下，已過病所，原非正治。二十六日上午，乃招余二人同往視之。
療法：只宜開宣肺郁，即能透疹解肌，佐以泄熱滌痰，便是疏通胸膈，又不可寒涼直折，反致閉遏，藥貴輕清，庶合分寸。
處方：瓜蔞皮錢半白蒺藜二錢生紫苑二錢廣郁金錢半，生打浙茯苓錢半酒炒黃芩錢半浙貝母二錢苦桔梗錢半光杏仁二錢，勿研焦梔子二錢廣陳皮一錢路路通二錢，去刺
次診：廿六日午后診視，是日節(jié)交冬至，葭管灰飛，陽氣萌動，病體應(yīng)之，勢難退舍。午后三時(shí)，又偕同湘漁先生往視，正在陽明旺于申酉之交，體熱烙手，頭痛大劇，體痛且木，不可屈伸，肌膚不仁，腕臂俱腫，十指浮脹，手不能握，紅疹稠密，面部亦浮。詢得腹背皆紅，疹俱滿布，惟膝脛以下未遍，脈數(shù)且洪，弦勁搏指，右手寸部亦起，唇色鮮艷，有苦涂朱，舌尖邊深絳，中心后根黃濁之苔皆化，幾于全舌殷紅，但不燥渴引飲，齒齦紅胖，頰車不利，舌本頑木，而顴亦紅?？芍渭矣魺幔褲u透露于肌膚之表，但咳猶未爽，呼吸仍艱，則肺氣猶未宣通，而陽明之胃火大熾，痰熱互結(jié)，且令肝膽陽邪，乘機(jī)恣肆，升多降少，互為糾纏?？傊罹们?，燥火用事，加以客氣司天，正值陽明在泉主令，尤助燥金氣火，致令肺藏失其清展之權(quán)，仲師麻杏甘膏成法，正為是癥針對良劑。當(dāng)援引經(jīng)方，參合開痰泄壅，兼用喻氏專清肺火之意，倚重黃芩、桑皮，清肅肺家燥熱，弗疑支節(jié)痹著，誤投風(fēng)藥活絡(luò)，反以助桀為虐，庶幾擊其中堅(jiān)，首尾自能互應(yīng)：
次方：陳麻黃五分生甘草四分生石膏六錢，研細(xì)光杏仁三錢天竺黃三錢陳膽星錢半枯黃芩四錢生桑白皮四錢瓜蔞皮二錢鮮葦莖五錢象貝母三錢焦梔子二錢
三診：二十七日上午診視，表熱大減，僅未全退，膚腫已減，疹亦漸回，而足部亦已透達(dá)，臂腕赤色漸化，頭痛未蠲，木火猶潛，身痛未盡，已緩什五，昨宵安眠四小時(shí)，大便仍溏，小溲已暢，均是佳境。但肺家呼吸，猶未安和，咳嗽聲揚(yáng)，猶未大爽，則燥金未盡清肅，氣火未盡潛藏。脈之弦勁已和，惟滑數(shù)未靜。舌之紅艷已減，而滑澤無苔。蓋津液受燥熱之累，余焰猶慮復(fù)然，大府雖通，而矢氣頻轉(zhuǎn)，則陽明氣結(jié)未宣，腸中必有燥矢未去，所謂熱結(jié)旁流，確有明證。仍當(dāng)宣展呼吸之機(jī)，兼以滌除痰濁，和柔肝木之旺，且以顧護(hù)胃津，尤須佐之化滯，以助消磨，俾兩陽明府下行為順，庶能氣不升騰，火焰潛降，諸恙漸以即安。若夫脈絡(luò)未和，痹著未去，則止當(dāng)偶涉一筆，以為之使，聊助點(diǎn)綴，當(dāng)能捷登泰境，就我范圍。
三方：石決明八錢，生打金石斛三錢，二味先煎生紫苑三錢象貝母三錢苦桔梗錢半光杏仁三錢，勿研炒薤白頭二錢陳膽星錢半羌活四分獨(dú)活四分瓜蔞皮二錢陳麻黃三分生甘草三分炒神曲二錢焦查肉二錢
四診：二十八日午前診視，昨方一服，日入夜半，兩度更衣，鶩溏之中，夾以堅(jiān)粒數(shù)塊，可知宿滯未去，恰符逆料。今雖身熱未凈，然已退什之八九，咳嗽清揚(yáng)，頰車便利，呼吸俱順，滿悶胥蠲，是肺金已復(fù)清宣之職，痰熱俱得泄化。惟胃猶未醒，矢氣仍轉(zhuǎn)，腹鳴漉漉，則腸中余滯，尚有留存。且支節(jié)猶痛，轉(zhuǎn)側(cè)猶未自如。紅疹已化七八，肌膚之浮，猶存一二。此為熱邪痹著，絡(luò)脈未和，脈雖尚數(shù)，然較之昨晨，已非其比，內(nèi)熱退舍，一望可知。舌紅不赤，滑潤無苔，亦不燥渴，雖是余熱未盡，卻非寒涼所宜。只須清宣絡(luò)脈，以化余邪，仍應(yīng)稍參導(dǎo)滯，庶乎陳莝去而胃納來復(fù)。
四方：左秦艽二錢羌獨(dú)活各四分全當(dāng)歸錢半川斷肉二錢宣木瓜錢半威靈仙錢半生紫苑二錢象貝母二錢瓜蔞皮二錢海桐皮二錢桑寄生二錢焦六曲二錢焦查肉二錢炒麥芽錢半
五診：二十九日服藥后，自思粥飲，身痛漸安，日入時(shí)已能轉(zhuǎn)側(cè)，大便又行，仍有堅(jiān)屎，但支痛未凈，尚有矢氣。即以昨方去查炭，又減六曲、麥芽各三之一。連進(jìn)一劑，身熱盡退，頭痛胥蠲，膚腫俱消，疹亦全化，起坐便利，肢節(jié)皆和，胃納漸醒，能啜稀粥，但微有燥咳，而不咯痰，脈已靜穆，舌滑無苔，自云睡醒口燥，思得茶飲。是胃已安和，惟肺家差有余熱，清養(yǎng)肺胃，弗遽呆補(bǔ)，善后良圖，已為能事，但尚須暫避肥膩礙化之物，方為盡善盡美。
五方：小生地三錢象貝母二錢生紫苑二錢生桑皮二錢北沙參二錢鮮竹茹二錢柔白前二錢云茯苓二錢橘紅一錢生雞內(nèi)金錢半炒谷芽錢半砂仁殼五分
原支金釵斛三錢，弗炒，劈開先煎。
效果：連服四劑，諸癥悉平。胃健神安而愈。
說明：此癥在二十六日午后，熱勢最劇，身痛尤甚。茍以尋常理法言之，未有不大劑清熱，而兼以通經(jīng)活絡(luò)為要務(wù)者。然須知此皆麻疹未得透泄之時(shí)，所當(dāng)應(yīng)有之癥，觀其咳聲不揚(yáng)，呼吸短促，都緣肺氣閉窒，皮毛衛(wèi)氣亦不得宣展，所以麻疹尚未外達(dá)，則膚腠壅遏，熱勢益熾，而脈絡(luò)亦痹，此肢節(jié)疼痛之真實(shí)原因。如其專與清涼，必使肺衛(wèi)之氣，重其閉塞，麻疹即無透達(dá)之望，病變且可翹足而待，禍將立至，安得有功。若此時(shí)專與通絡(luò)，而不知開宣肺衛(wèi)，則疹既不透，絡(luò)脈之痹亦不通，此乃審癥圖治之最宜明辨處，非泛言見病治病，遽可無投不利者也。惟能開展肺家之閉，而兼以大劑清泄陽明，并清肺火，斯麻疹無遏抑之虞，而諸恙皆迎刃自解。故第二方中，竟無一味通經(jīng)舒絡(luò)之藥，止求腠理疏通，疹得透泄，亦不患其絡(luò)痛之不松，最是切中肯綮，所謂以無厚入有間，自然游刃有余，披郤道窾。直至二十八日，紅疹已回，熱解胸舒，諸重要癥，均已銳減，而僅有肢節(jié)疼痛，脈絡(luò)尚未和諧，乃始投羌、獨(dú)、歸、斷、靈仙、木瓜、寄生等，從事疏絡(luò)，則賈其余勇，一舉手而奏膚功矣。要知臨癥時(shí)，最應(yīng)識得輕重緩急，然后方寸中乃有主宰，自不為癥情所?；?，胸有成竹，目無全牛，看來四五方已收全功，措置亦屬易易，然成如容易卻艱辛，恐非老斫輪手，未必如是簡捷。迨后同人等初三日復(fù)往視之，則已步出堂前矣，談笑自若，而周身膚蛻，有苦麩屑，亦可知此病之不為輕渺矣。
廉按：張山雷君附志：某醫(yī)第一方，藥味輕靈，尚屬妥適，惟以耳為目，據(jù)述一端，遽投攻下，病輕藥重，殊非所宜。猶幸病本溫邪，早下不為大害，然因之胸膈益悶，呼吸益艱，未始非表癥誤下，陽邪內(nèi)陷，變作結(jié)胸之一例，雖此癥如麻，在乍病時(shí)，已有端倪，不以誤下結(jié)胸而變劇。然設(shè)使其人中氣本虛，則一下之后，陽陷入陰，麻疹不通透發(fā)，害將不可勝言。以此知醫(yī)家必須自有主張，認(rèn)定入手方法，斷不可人云亦云，姑與周旋，以為迎合計(jì)也。至二十六日上午，診病時(shí)雖胸悶已甚，表里之熱皆顯，未始不合麻杏甘膏之例，然身熱猶未大盛，唇舌之紅未至裝朱，且不渴飲，則石膏猶非針對，麻杏亦嫌峻利，不得不從事于輕靈平淡一途，蓋見癥治癥，分寸只宜如此。不得以午后熱盛，而歸咎于午前一方之病重藥輕，訾為不負(fù)責(zé)任者也。迨至午后陽明正旺之時(shí)，陽熱大盛，而肺氣猶閉遏不宜，則除麻杏甘膏湯外，必?zé)o恰對方法，加以頰車之強(qiáng)，舌本之強(qiáng)，非僅氣火上燔，實(shí)有濁痰助虐，所以竺黃、膽星、貝母、蔞皮，連鑣并進(jìn)，而膚表腫脹，疹色鮮紅，小溲不多，氣粗且促，是肺為熱痹，最是吃緊關(guān)頭。惟一物黃芩，專清肺火，最為嘉言氏得意之筆，古人成作，可法可師。復(fù)佐之以桑白、蘆根，借作麻杏之應(yīng)，斯清肅之力量既專，痰熱斷無不降之理，而又能宜展肺氣，雖是寒涼，不虞遏抑，方與麻疹之利于開發(fā)者，絕無矛盾之弊。貌視之，藥量甚重，頗不免膽氣粗豪，蓋亦鄭重經(jīng)營，幾經(jīng)斟酌而后出此，非敢以臨床為嘗試之計(jì)也。至于二十七日處方之時(shí)，則癥情銳減，駭浪俱平，僅有頭痛未除，咳嗽未爽，治宜潛息肝火，清展肺金，踵步增損，原是尋常理法，殊不足道。惟大便通而且溏，反轉(zhuǎn)矢氣，是可知本有宿食，積滯在中。但前手不助運(yùn)化，遽與攻逐，大府雖通，陳莝不去，選藥終是未允。而今在既服生軍之后，又不當(dāng)再投泄劑重耗津液，惟有查曲緩為消磨，庶乎導(dǎo)滯而不傷津，此又隨機(jī)變化，相體裁衣，較量虛實(shí)之一定理法。又至二十八日，大便兩行，燥矢自去，諸恙俱減，而惟有肢節(jié)之疼，尚無捷效。乃始專事于宣通脈絡(luò)，以收全績。此癥始末，雖病狀未至危險(xiǎn)，要之前后數(shù)方，層次秩序，一絲不亂，故皆隨手桴應(yīng)，復(fù)杯有功，可謂一方有一方之應(yīng)驗(yàn)，歷時(shí)不過五日，果能以次即安，竟無波折，未始非審癥明析，知所先后之效果也。其言如此，可謂發(fā)明盡致矣。